糖尿病酮癥酸中毒并急性胰腺炎21例臨床觀察

麥志明

(佛山市南海區大瀝醫院,廣東 佛山528231)

糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)患者有一部分合并急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)[1-2],這樣癥狀之間有重疊,極易片面性診治,如果在搶救時忽視,將對患者的搶救、護理造成更大難度。本研究中,筆者對糖尿病酮癥酸中毒并急性胰腺炎患者進行了綜合救治,并做了回顧性分析,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年1月—2011年6月在本院收治的DKA合并AP患者21例(男12例/女 9例),年齡 25～65歲,平均年齡(46.1±7.2)歲。其中76.19%(16例/21例)有糖尿病病史,23.81%(5例/21例)無糖尿病病史,9.52%(2例/21例)有胰腺炎病史。患者臨床出現腹痛、腹脹、惡心、嘔吐;其中腹痛部位在中上腹偏左33.33%(7例/21例),中上腹61.90%(13例/21例),發生腹脹66.67%(14例/21例),發熱38.10%(8例/21例)。輔助檢查:血糖:13.5～24.8mmol/L;血淀粉酶:295～1665μ/L;尿淀粉酶:997～ 1 560μ/L;二氧化碳結合力(CO2-CP):7.4～19.2mmol/L;血鈉:128.7～136.6mmol/L。白細胞(WBC):(11.38～20.56)×109/L。21例患者中有52.38%(11例/21例)膽固醇升高,為5.82～6.85mmol/L;80.95%(17例/21例)甘油三酯升高,為5.4～13.2mmol/L。腹部B超57.14%(12例/21例)胰腺外形增大。

1.2 方法

1.2.1 搶救措施

給患者使用床邊心電監護儀,動態觀察患者的血壓、脈搏、心率、呼吸、血氧飽和度、體溫,并根據血壓、尿量、血糖變化隨時調整滴數,準確記錄24h出入量,定時測定血、尿淀粉酶的變化,必要時做血氣分析,為治療用藥提供依據;密切觀察患者的皮膚、黏膜、聲調等,如發現患者心率明顯加快至140～160次/min,呼吸加快加深,這說明酮癥酸中毒癥狀[3]仍未改善,應及時調整輸液速度。

1.2.2 腹痛、腹脹的處理

注意觀察胃腸減壓裝置是否有效,防止引流管折疊影響效果,同時應密切觀察并記錄引流物的量及性質,重點觀察有無全腹壓痛及反跳痛等腹膜刺激癥狀的出現,防止病情進一步惡化。保持胃腸減壓管通暢,選用16號硅膠胃管引流,出現引流不暢時定期以離心方向擠捏,以免食物阻塞胃管,保證引流液大于70mL/24h。密切觀察腹脹、腹痛情況,如腹痛的性質和程度,有無腹肌緊張、壓痛和反跳痛,腸鳴音情況。在觀察腹脹腹痛這二項指標中,腹脹的程度往往更能反映病情嚴重程度,因此,我們要每1～2h給患者測腹圍1次,如腹圍前后徑大于左右徑時,預示病情嚴重,要立即通知醫生處理。

1.2.3 維持體液平衡

建立3條靜脈輸液通道,一條用于生長抑素思他寧微泵持續靜脈推注,一條為胰島素調節血糖用[4],鎖骨下靜脈置管用于長期液體及靜脈營養液靜滴使用,液體中加入藥物時注意配伍禁忌,準確調整補液量與速度,保證在規定時間內完成輸液量,保持機體電解質代謝平衡。護理過程中應注意觀察動態變化及療效評估,指導重癥急性胰腺炎早期液體治療。

1.2.4 口腔清理

由于患者機體內糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂,抵抗力降低,暫未進食,因而細菌可在口腔內迅速繁殖,易致口腔氣味重,進而產生炎癥、潰瘍等,通過口腔護理可保持口腔清潔、濕潤。口渴、口干時給予溫開水濕潤口腔口唇。

1.2.5 皮膚清潔

急性期患者要絕對臥床休息,協助做好各項生活護理,滿足患者需要,協助取舒適的半臥位或彎腰曲膝側臥位,利于呼吸,減輕疼痛。定時翻身,避免皮膚受壓,防壓瘡發生及肺部感染,注意保暖,避免燙傷。

1.2.6 心理輔導

糖尿病合并急性胰腺炎時,病情危重,并發癥多,疾病的痛苦及刺激使患者及其家屬對治療信心不足[5-6]。由于糖尿病是長期慢性疾病,患者長期受疾病折磨,痛苦悲觀,醫護人員在工作中要多巡視病房,多關心患者,鼓勵其配合治療,增強與疾病作斗爭的信心。

1.2.7 飲食調配

對患者進行飲食方面的健康宣教時要求有針對性,并注意宣教的力度和廣度。禁食期間應使患者明白進食后刺激胰腺分泌胰液,胰管壓力增高,不利于炎癥的消除,待腹痛、腹脹消失、血尿淀粉酶降至正常后3～5d,可先給患者試飲溫開水20～30mL,2h1次,如無不適,6h后給患者進食不含蛋白質和脂肪的流質,如面湯、米湯,少食多餐,每次100mL,每天5～6次,1周后改進食不含蛋白質和脂肪的半流質食物,如面條、稀飯。2個月后可進食低脂、低蛋白飲食。

2 結果

患者入院后 85.71%(18例/21例)在 24h內糾正DKA,14.29%(3例/21例)患者在48h內控制DKA。患者3～5d AP病情控制,5～10d腹痛消失,血尿淀粉酶恢復正常。患者住院周期為10～21d,平均住院(14.1±3.2)d。

3 討論

DKA與AP同為內科急癥,臨床癥狀也有重疊,故易誤診[7-8]。臨床主要表現[9-10]為腹痛、惡心、嘔吐、發熱、黃疸、低血壓或休克;多數有中上腹壓痛、腹脹,少數病例有腹水、腸梗阻、Cullen征等。研究表明DKA合并AP死亡率高達40%以上,若救治不及時死亡率高達50%以上,合理治療,嚴密護理,是提高救治率、降低死亡率的關鍵[11-12]。

在本次研究中,筆者對糖尿病酮癥酸中毒并急性胰腺炎患者進行搶救、維持體液平衡、口腔護理等綜合干預。結果患者入院后85.71%(18例/21例)在24h內糾正 DKA,14.29%(3例/21例)患者在48h內控制 DKA。患者 3～5d AP病情控制,5～10d腹痛消失,血尿淀粉酶恢復正常。提示合理治療,嚴密綜合護理,是提高救治率、降低死亡率的關鍵。

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