化痰法在子宮肌瘤治療中的作用

王 帥

(廣州中醫藥大學,廣東 廣州 510405)

子宮肌瘤((Myoma of Uterus)是女性生殖系統中最常見的一種良性腫瘤,又稱子宮平滑肌瘤,因其主要由平滑肌細胞增生而成。臨床多見于30～50歲的育齡期婦女,其中以40～50歲年齡階段發生率最高,達51.2%～60.0%[1]。臨床可見月經量增多,經期延長,周期縮短,并可引起貧血、痛經、帶下量多、不孕或流產等,給女性生育及生活帶來嚴重影響,其確切病因尚未明了。從肌瘤好發于生育年齡,青春期前較少見,絕經后萎縮或消退,提示其發生可能與女性性激素相關。

祖國醫學并無子宮肌瘤之病名,但依據其下腹包塊固定不移,伴有或痛或脹或滿或異常出血之臨床特點,常將其歸屬于“癥瘕”范疇[2]。對癥瘕病因的認識,早在《靈樞?水脹篇》就有“石瘕生于胞中,寒氣客于子門,子門閉塞,氣不得通,惡血當瀉不瀉,衃以留止,日以益大,狀如懷子,月事不以時下”的論述。歷代醫家認為癥瘕的病因病機主要是機體正氣不足,外以風寒濕熱之邪內侵,與氣血相搏結,氣血運行受阻發生癥瘕;內因強調情志過激、飲食內傷,臟腑氣血失調,氣機郁滯,導致“邪氣往來,日積月聚,所以成癥”。祖國醫學治療癥瘕,以活血化瘀消癥為大法。兼氣滯者,行氣活血,化瘀消癥;兼痰濕者,化痰除濕,化瘀消癥;兼濕熱者,清熱利濕,化瘀消癥。正氣虛弱,氣、血、痰、濕互相影響,臨床多互相兼夾而有所偏重,極少單純的氣滯、血瘀或痰濕。“百病皆由痰作祟”,臨床痰飲也是此病常見的致病因素,因此化痰法治療子宮肌瘤的作用不可小覷。

1 化痰法消癥的淵源

明?武之望《濟陰綱目》指出:“痞一癥二,曰血曰食,而不及痰飲,何也?蓋痞氣之中未嘗無飲,而血癥食癥之內,未嘗無痰。則痰食血,未有不因氣病而后形病。故消積之中兼行氣、消痰、消瘀之藥為是。”“然謂瘕屬血病者,氣聚而后血凝也,其夾食夾痰,又各隨所積而變見矣。”朱丹溪亦云:“涎郁胸中,清氣不升,故經脈壅遏而降下,非開涎不足以行氣,非氣升則血不能歸隧道……故其癥或腹滿如孕……,或臍上動,其治法宜開結痰,行滯氣,消污血。”《陳素庵婦科補解》云:“經水不通有積痰者,大率脾土虛……痰久則下流胞門,閉塞不行,或積久成塊,”由此可見古代醫家已有化痰法來消癥,此并非現代所創。

2 痰飲致癥的成因

2.1 外在因素致痰瘀

外在因素導致痰瘀多為寒邪入侵,正氣不足。過食生冷,或經期淋雨、涉水,或久濕地,風寒冷濕客于胞中,內傷于寒;或素體陽虛,正氣不足,沖任虛寒,均導致經血運行不暢,遲滯成瘀,瘀血乃成。《靈樞 ?百病始生》云:“積之始生,得寒乃生”,清《濟陰綱目》:“婦人血海虛寒,外乘風冷,搏結不散,積聚成塊”。寒性收引,寒邪客于沖任胞宮,血脈凝澀不行,瘀血乃成,日久則積聚成塊。津液與血性皆屬陰,感受寒邪亦凝滯不行,《臨證指南醫案?痰飲》鄒滋九按語:“總之痰飲之作,必由元氣虧乏及陰盛陽衰而起,以致津液凝滯。”《靈樞》云:“卒然外中于寒,若內傷于憂怒 ,則氣上逆,氣上逆則六俞不通,溫氣不行,凝血蘊裹而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣。”津液受寒成痰,血受寒成瘀,痰濕瘀血阻滯胞宮沖任,血行受阻,結于下腹,日久成塊。

2.2 內在因素致痰瘀

痰瘀的形成與內在臟腑功能失調有關。《景岳全書?婦人規》對癥瘕病因,從外因發展到內因,認為“瘀血留滯作癥,惟婦人有之。其證則或由經期,或由產后,凡內傷生冷,或外受風寒,或恚怒傷肝,氣逆而血留,或憂思傷脾,氣虛而血滯,或積勞積弱,氣弱而不行,總由血動之時,余血未凈,而一有所逆,則留滯日積而漸以成癥矣。”婦女屬陰而以血為用,月經、胎孕、生產、哺乳均以血為本,這種特殊的生理過程使得女性一生數傷于血。“女子以肝為先天”,婦女以血用事,以血為重,然氣為血帥,血為氣母,氣血不能分離。肝藏血,與沖脈相連;肝為剛臟,喜調達。血藏于肝,若肝疏泄調達,則血液運行正常,濡養全身,灌溉臟腑,充養胞宮。若肝失疏泄,氣機失調,則血脈受阻,形成血瘀。瘀血一旦形成,又會反果為因,阻滯氣機,一方面阻礙津液運行化生痰飲,另一方面又使新血不得歸經而妄行,進一步導致瘀積胞宮。氣能行津,氣行則津布,津液的正常運行與肝氣調和息息相關。“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行。”這是正常的水液代謝。由于情志不遂,悲恐不樂,肝氣失于疏泄,影響肺之宣降、脾之健運、腎之開合及三焦之決瀆,使水液不得正常運輸和宣發,郁積為痰飲、水腫[3]。故肝疏泄失常可致痰瘀互結,形成癥瘕。

脾主運化水谷及水液,脾氣健運,則精、氣、血、津液化生正常,內養五臟六腑,外養四肢百骸,皮毛筋肉。若憂思日久,或勞倦過度,或飲食不節,損傷脾土,使脾氣虛弱,健運失職,水濕不運,聚而生痰成飲。如《景岳全書?雜癥謨?痰飲》指出:“蓋痰涎之化,本由水谷,使果脾強胃健,如少壯者流,則隨食隨化,皆成血氣,焉得留而為痰。”脾主統血,脾氣散精,化生血液,若脾氣虛弱,無力升清,氣血化生無源,則氣虛無以行血,血行遲緩成瘀;氣衰無以固血,則血溢脈外成瘀。此外,津血同源互化,化生無源,無以充血亦致血脈不利而凝結成瘀。《婦人大全》曰:“婦人癥痞,由飲食失節,脾胃虧損,邪正相搏,積于腹中,牢固不動,有可征驗,故名曰癥。”因此中焦脾胃功能受損,運化失職可致痰瘀互結成癥瘕。

腎為五臟六腑之本,內藏元陰元陽。《素問?逆調論》曰:“腎者水臟,主津液。”腎陽溫煦全身臟腑形體官竅,促進精血津液運行輸布,使“有形化無形”[4]。若腎陽虛衰,命門火衰,則溫煦推動無力,津血運行不暢,化痰化瘀。腎陰與腎陽為臟腑陰陽之根本,能促進臟腑氣化,使脾氣運化水液,肺氣宣降津液,肝氣疏利津行,三焦決瀆通利,調節全身水液代謝,若腎陰腎陽失于平衡,亦可致他臟功能失調,化生痰瘀。《醫林改錯》中有云:“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀。”腎中先天之氣即為元氣,若元氣虛衰,臟腑之氣失于資助,則血行無力,停留為瘀。因此腎失調控可致痰瘀互結成癥瘕。

痰飲瘀血既是病理產物,又是新的致病因素。痰瘀膠結日久進一步影響氣血運行,阻礙經脈流通,使臟腑功能失調,肝失疏泄,脾失健運,腎失調控,形成新的痰飲瘀血。二者又可以相互轉化、相互作用。《素問?調經論》云:“瘀血不去,其水乃成。”血中有津,脈外之津可從經絡滲入血中,血瘀則津液環流不利;血瘀必致氣滯,亦導致津停為痰飲。痰阻脈絡,血行阻滯,遲滯為瘀;痰阻脈外,阻滯氣機,亦可致血行障礙而產生瘀血。

3 化痰法的運用

活血化瘀消癥為治療子宮肌瘤的常法,但臨床也要根據癥候之寒 、熱 、虛 、實 ,氣 、血 、痰 、濕之偏重,靈活運用行氣導滯、清熱利濕、益氣養血、化痰行滯等法,關鍵在于運用中醫辨證論治的思想,“因其病而藥之”。中醫名家羅元愷認為子宮肌瘤的產生與氣滯血瘀,或痰濕壅滯有關,婦女因經期產后,氣血運行不暢,余血未凈,瘀結胞宮,形成腫塊;或因素體氣虛,不能正常運化痰濕,痰濕之邪壅阻沖任,結于胞宮而成腫塊。治療上強調既要行氣化瘀以消腫塊,或祛痰燥濕散結等攻法治其標,又要益氣養血健脾以固其本,總宜攻補兼施[5]。

現代研究表明,瘀血內停的血液流變性的共同特征主要為血流呈“濃” 、“黏” 、“凝”、“聚”狀態。“濃” ,紅細胞壓積增加 ;“黏”,全血黏度、血漿黏度、還原黏度增加;“凝”,血液凝固性增加,纖維蛋白原含量增加,纖溶活性降低;“聚”,紅細胞及血小板在血漿中電泳速度減慢,血小板對ADP類誘導物質的聚集性增加[6]。故極易聚積于沖任,凝聚為瘀血,導致沖任瘀阻[7]。唐容川《血證論?瘀血篇》云:“血積既就,亦能化為痰水。”痰瘀兩者常相互作用,若只重視其中一種,則難取效。《葉天士女科診治秘方》中蒼附導痰湯適用于以痰濕為主的多種婦科疾病,是公認的治痰要方。方中有蒼術、香附、制半夏、膽南星、枳實、茯苓、陳皮、甘草、生姜。半夏、陳皮、茯苓、甘草又為二陳湯的藥物組成,其能燥濕化痰、健脾和胃,以絕生痰之源。半夏燥濕化痰、消痞散結,《主治秘要》云:“燥胃濕,化痰,益脾胃氣,消腫散結。”陳皮理氣健脾,為治痰之要藥,《本草綱目》云:“其治百病,總取其理氣燥濕之功。”茯苓滲泄水濕,《用藥心法》云:“茯苓,淡能利竅,甘以助陽,除濕之圣藥也。”《世補齋醫書》又云:“茯苓一味為治痰主藥。痰之本,水也,茯苓可以利水;痰之動,濕也,茯苓有可行濕。”蒼術氣味芳香,苦溫燥烈,燥濕健脾力強,《本草綱目》云:“治痰濕留飲。”膽南星性寒涼,微辛,最能豁痰,又能清熱,與蒼術共同加強二陳湯祛痰的作用,《開寶本草》云:“除痰,下氣,破堅積。”痰濕既是水液代謝異常的病理產物,又是阻滯氣機,導致瘀血內停的病因,故用香附疏肝理氣,為氣中血藥,理氣行血,《本草綱目》云:“消飲食積聚、痰飲痞滿”,“乃氣病之總司,女科之主帥也。”枳實苦辛溫,破氣除痞、化痰消積,配合香附疏肝理氣解郁,行氣化痰以消痞,《名醫別錄》云:“逐停水,破結實”;甘草補脾和中,調和諸藥。“病痰飲者當以溫藥和之”,生姜辛散溫通,配合上藥溫化痰飲,《藥性論》云:“主痰水氣滿 ,下氣。”

此外臨床治療中亦應重視情志因素,女子“氣常有余,血常不足”,氣有余則易郁,肝失條達,氣不化津,化生痰瘀;肝郁克脾,脾失健運,無以升清化水,氣血失調亦生痰瘀。“欲治其疾,先治其心”,治療時通過詢問病史了解患者的心理狀況,改善患者的情緒,使之正確認識疾病,消除對疾病的恐懼,增強戰勝疾病的信心,身心同治,以達到加速治愈、提高療效的目的。

由于根治手術的終極性,肌瘤剔除術的可復發性、西藥的不良反應和停藥后的復發,使中醫藥在治療子宮肌瘤中凸顯出獨特優勢,使越來越多的患者傾向于中藥治療。子宮肌瘤臨床多以活血化瘀消癥為常法,并根據證型、體質辨證用藥,要靈活應用化痰法以促進癥瘕消散。

[1]樂杰.婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2007:325.

[2]張玉珍.中醫婦科學[M].北京:中國中醫藥出版社,2007:231.

[3]于俊生.論痰瘀與五臟的關系[J].遼寧中醫雜志,1995,22(8):340-343.

[4]孫廣仁.中醫基礎理論[M].北京:中國中醫藥出版社,2002:196.

[5]羅元愷.子宮肌瘤的中醫治療[J].新中醫,1992,24(8):18-19.

[6]高健,顧振綸,王天佑.血瘀癥與血液流變學的關系及其中藥研究進展[J].中國血液流變學雜志,2003,13(2):183-185.

[7]徐琨,何家超,劉燕玲.宮頸微循環與婦科血瘀證關系的探討[J].華北國防醫藥,2002,14(1):24-25.