手術治療髖臼骨折的體會

王玉平

(吉林省輝南縣康達醫(yī)院,吉林 輝南 135100)

髖臼骨折是臨床常見的創(chuàng)傷。隨著行走機械的快速發(fā)展,該病癥呈明顯上升趨勢。引起髖臼骨折的最常見的原因是人體自高處墜落時一側股骨大粗隆撞擊地面,此時股骨頭撞擊髖臼隨即造成髖臼無移位骨折或髖臼內壁骨折塊向盆腔內移位。當髖屈膝時沿股骨縱軸的暴力亦可造成髖臼的后緣骨折。如果下肢處于內收位時則除了導致髖臼骨折之外還容易發(fā)生髖關節(jié)的后脫位,而當下肢外展時則可造成髖臼頂部的粉碎骨折。另外,交通肇事、嚴重擠壓等情形亦可造成髖臼骨折。髖臼骨折后結構極不規(guī)則,骨折部位周圍分布著較多重要的毛細血管及神經纖維,在手術過程中想達到不損傷周邊血管神經的目標難度非常大,另外臨床中常見該類病例時常伴隨其它部位的嚴重創(chuàng)傷,給臨床治療帶來較多的困難。在實踐中,筆者看到,髖臼骨折仍然保持著較高致殘率,暫時還沒有完美的治療方法。目前,比較理想的治療方法是根據骨折類型特點來選擇最為合適的手術入路,仔細觀察并在適當時機進行復位及固定,每天按時進行定量的功能鍛煉。筆者于2001年7月—2008年11月期間先后在三家縣級醫(yī)院對31例髖臼骨折患者進行手術治療,并進行定期隨訪,積累了較多的經驗。現在就髖臼骨折的具體手術方法及相關并發(fā)癥的預防,進行如下探討和總結。

1 臨床資料

1.1 基本情況

共有髖臼骨折病人31例,其中男性15例,女性16例,年齡15～71歲,平均32歲。其中:車禍8例,高空墜落7例,擠壓7例,機械絞扎9例。并發(fā)癥狀:腔后動脈損傷9例,脊柱頸段損傷4例,直腸和尿道損傷10例,排骨頸骨折損傷7例。手術日期的選定:根據病人自身情況,有25例在病情穩(wěn)定后的6～12天內進行,情況較特殊的6例在創(chuàng)傷后的3～4天內進行。31例髖臼骨折患者有如下手術指征:①臼頂區(qū)冠狀面骨折和后外側緣骨折,在口中部層面町見臼后緣和方形區(qū)骨折,在坐骨結節(jié)層面可見坐骨結節(jié)骨折,移位大于2mm者;②矢狀骨折是由于遠、近骨折段發(fā)生前后移位超過1mm者;③臼頂層面顯示骨折線呈冠狀方向者;④髂前上棘、方形區(qū)和恥骨支骨折者。

1.2 手術方法

31例髖臼骨折手術中選擇前后聯(lián)合入路16例,髂腹股溝入路8例,Kocher-Langenback入路7例。三種入路方法中,Kocher-Langenback入路主要適用于后柱后壁骨折移位以及在后柱區(qū)域的T型和橫行骨折。在Kocher-Langenback入路中,助手必須始終保持患者的屈膝伸髖位,從而來降低坐骨神經的張力,于此同時也應注意從坐骨大切跡穿出走行于髂骨外側面的臀上動靜脈及臀上神經,以此來避免損傷后引起人體髖外展肌群麻痹,影響髖臼骨折手術效果;而髂腹股溝入路主要適用于前壁前柱的骨折及前后聯(lián)合入路的一部分。在髂腹股溝入路過程中,必須要注意加強對血管神經的保護,同時也必須注意在閉孔動脈與腹壁下動脈或外動脈之間存在的異常動脈交通支即冠狀動脈的存在,決不能撕裂此動脈,以免引起難以控制的大出血。手術過程中,如無特殊情況出現,必須嚴格遵循既定的程序步驟,具體操作時必須沉穩(wěn)、準確、及時,防止器械滑脫引起意外損傷。手術過程中,必須靈活運用骨折專用復位器械,重點放在髖臼負重頂軟骨面的整復,復位前要清理關節(jié)內碎骨塊。對于合并髖臼后緣的壓縮性骨折,要盡量恢復關節(jié)軟骨面解剖連續(xù)性,缺損的骨質植骨填塞。針對各骨折塊必須極盡可能做到解剖復位,明確熟悉各骨折塊之間的關系,將容易復位的骨折塊率先與未損傷的主體骨塊復位固定,再將其余骨塊與其對合。待復位完成后,采用髖臼重建鋼板螺釘內固定,巧妙運用鋼板進行良好的塑形,以適應髖臼不規(guī)則的外形,所有的鉆孔必須與關節(jié)面成一定角度,避免將螺釘進入關節(jié),影響手術效果。

2 結果

對31例病人全部進行隨訪,隨訪期2～27個月,人均15.7個月。手術3天后隨即進行judet位X片和CT檢查,按照Matta標準,其中解剖復位(移位小于 4mm)15例,復位效果較好(骨折移位1～3mm)28例,復位效果較差(骨折大于3mm)3例。根據法定評分標準,優(yōu):17例,良:10例,可:1例,差:3例,優(yōu)良率達87.1%。手術后住院觀察期間,出現重要血管損傷1例,周圍神經損傷2例,無死亡、休克等不良反應病例。經過近6個月的有效鍛煉,加上合理的膳食配置,27例患者治療效果明顯。

3 討論

髖臼骨折可由骨盆骨折時恥骨坐骨或髂骨骨折而波及髖臼,也可由髖關節(jié)中心性脫位所致。因其發(fā)病原因、發(fā)病機制的多樣化和功能的重要性,一直是醫(yī)學界臨床研究的重點。怎樣提高手術解剖復位率,有效降低手術并發(fā)癥的發(fā)生,提高臨床治愈率,是我們骨科醫(yī)生畢生的努力方向。解剖復位、堅強固定及正確的功能練習,是取得良好療效的前提。目前,國內外絕大多數專家學者認為,髖臼骨折手術治療的關鍵在于臼頂負重區(qū)的復位,該區(qū)域的復位程度與術后愈合密切相關。若負重頂區(qū)受累且復位不良,髖關節(jié)會因為負重面積減小而發(fā)生應力集中,關節(jié)軟骨變性而引發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。怎樣判斷髖臼負重頂受累范圍,對選擇正確的治療方法尤為重要。對此,國內外學者做了大量研究。Finkeaberg等動物模型研究證實,髖臼負重區(qū)骨折縱向移位大于1mm,水平移位大于3mm,則創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率就顯著增高。一些專家對髖臼負重頂的分布作定量研究,認為髖關節(jié)的穩(wěn)定性與骨折線位置及加載大小均有關。因而,髖臼骨折手術過程中必須要做到解剖復位。合格標準的骨折復位必須嚴格遵循如下原則:

(1)手術前一天必須準備好髖臼骨折復位專用器械。

(2)手術過程中使用影像增強器,了解復位情況和螺釘位置。

(3)手術主任醫(yī)師必須熟悉各種手術入路的解剖。

(4)髖臼骨折復位固定程序,應首先復位關節(jié)脫位、再復位柱型骨折、最后復位壁型骨折,先前柱次后柱的順序,或首先復位移位明顯的骨折,如雙柱骨折合并股骨頭中心性脫位,應首先復位股骨頭脫位,再依次復位固定前柱和后柱,對后柱合并后壁骨折者,應先復位固定后柱,再復位固定后壁。當一側(前方或后方)骨折粉碎嚴重時,必須首先從無粉碎或粉碎程度較輕的一側進行,效果滿意后再復位固定另一側。關于內固定方式,國內外專家根據髖臼橫斷骨折的不同內固定方式作了細致研究后指出:雙柱同時內固定要比單柱內固定堅強,但為了減少創(chuàng)傷,前柱利用螺絲釘,后柱利用鋼板固定是比較適宜的。

復雜髖臼骨折重建鋼板治療可抵抗剪力,穩(wěn)定性高,重建鋼板可塑性強,可充分通過預彎來適應髖臼部位的特殊形態(tài),術后鋼板松動、斷裂發(fā)生率將極大程度降低。手術醫(yī)師手術前若能正確理解骨折移位的創(chuàng)傷力學概念,再根據相反暴力方向使之復位,成功率會較大程度提高。為減少術后并發(fā)癥,術前應進行詳細的病情分析和周密的手術計劃,明確該髖臼骨折屬于letournel-judet分類的哪種類型及骨折主要移位方向;決定采取哪種手術入路進行骨折整復固定和術中注意事項;應用何種內固定方法和相關的補充固定技術;手術組必須有一名有相關經驗的醫(yī)師帶領;術中配合影像學檢查,確保螺釘未進入關節(jié);縫合前要認真沖洗切口,徹底清除細小的骨碎塊及軟骨碎屑,尤其是要徹底清除關節(jié)內骨碎塊,縫合各層軟組織要細致,確保重建各種解剖結構的完整性。

髖臼骨折是一種嚴重的關節(jié)內骨折,解剖復位、堅強的內固定、早期正確的功能練習有助于髖關節(jié)功能康復。對于絕大多數移位的髖臼骨折應以手術治療為主。手術中,復位應采用特質的復位鉗,爭取解剖復位,內固定應采用戶型重建鋼板,并采用微創(chuàng)技術避免廣泛骨膜剖離,保護坐骨神經,減少異位骨化、股骨頭缺血壞死、坐骨神經損傷、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥。

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