42例膽管結石的膽道鏡治療效果分析

胡文秀

(內蒙古醫學院附屬醫院 普外科,內蒙古 呼和浩特 010050)

肝內膽管結石是我國常見的膽道疾病,今年來發病率逐漸增高,有研究指出[1],城市人口中肝內膽管結石的患者約占城市膽石癥患者的7%～8%。傳統手術治療肝內膽管結石具有術后殘石率高、并發癥多的特點。1965年Shore發明了纖維膽道鏡,這有利于碎石、取石、膽道擴張和膽道沖洗,顯著提高了膽管結石的治療效果,患者術后殘石率大大降低[2]。本文對我院2010年住院的42例膽管結石患者采用膽道鏡治療取得良好的效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2010年肝膽外科住院的84例膽管結石患者作為研究對象。其中,男38例,女46例。患者年齡25～76歲,平均(53.5±6.7)歲。所有患者均經查體、B超、計算機斷層掃描(CT)檢查確診。所有患者均有膽道探查的指征。急診手術患者30例,擇期手術患者54例。84例膽管結石患者中,單純膽管結石23例,合并有其他疾病者61例。其中,肝內外膽管結石16例,肝內膽管結石局限于左肝葉者21例,肝內膽管結石局限于右肝葉者17例,單純膽總管結石25例,在左、右肝葉同時發生膽管結石者 5例。61例合并有其他疾病的患者中,合并肝外膽管結石13例,合并膽囊結石34例,合并右肝萎縮者7例,合并左肝萎縮者4例,合并肝膿腫者3例。

1.2 分組

將84例研究對象采用完全隨機分組的方法分為觀察組和對照組兩組,每組42例。觀察組采用膽道鏡治療,對照組采用傳統手術治療。觀察組患者中,男20例,女22例,平均年齡(50.6±5.8)歲。對照組患者中,男 18例,女 24例,平均年齡(54.1±7.3)歲。兩組患者的年齡、性別經檢驗差異無統計學意義,具有可比性。

1.3 治療方法

所有患者術前進行常規造影檢查,了解膽道結石的分布。觀察組:采用膽道鏡治療。其中,術中膽道鏡16例,術后膽道鏡26例。①術中膽道鏡檢查取石:患者行常規膽總管切開、膽囊切除后,先用器械進行結石的探查并盡可能取石;然后,用膽道鏡在膽總管切口處進行肝總管、左右肝管、肝內膽管、膽總管及其末端的系統的膽管檢查,將檢查出的結石全部取出。②術后膽道鏡檢查取石:膽道術后,進行T管造影檢查殘余結石情況。并在術后3周拔除T管,經T管竇道插入膽道鏡,對肝總管、左右肝管、肝內膽管、膽總管及其末端進行系統的檢查,對檢查出的結石一一取出。為了保持術野清晰,操作中需滴注生理鹽水和慶大霉素的混合液,以達到沖洗膽道的目的。為了保證結石能夠被全部檢出,術后T管竇道重新放置T管進行引流。并在5天后,重新在T管竇道插入膽道鏡,沿膽管進行重復檢查。在T管造影檢查確診無殘余結石后拔除T管。對照組:采用傳統方法切開膽總管后,用器械進行膽管探查,并盡可能取石。根據探查情況切除肝葉或切開肝膽管,進行取石。術后留置T管引流,并于術后1～2周進行B超檢查和T管造影檢查取石情況。

1.4 療效觀察

觀察兩組患者術后2周的優良率、殘石率及并發癥情況,并進行比較。根據彭民浩[4]研究中關于膽管結石術后優良率的標準進行術后優良率的判斷;根據李紹強[3]中關于膽管結石術后殘石率的標準進行術后殘石率的判斷。

1.5 統計學處理

采用SPSS13.0進行統計分析,用 χ2檢驗進行比較。

2 結果

2.1 術后優良率

對兩組患者術后優良率進行分析和比較。其中,觀察組優 19例(45.2%),良 20例(47.6%),差 3例(7.1%),優良率為 92.9%;對照組優 12例(28.6%),良 19例(45.2%),差11例(26.2%),優良率為 73.8%。兩組患者優良率比較,P=0.019＜0.05。可見,觀察組的術后優良率高于對照組。

2.2 術后殘石率

對兩組患者術后殘石率進行分析和比較。其中,觀察組術后殘石2例(4.8%),對照組術后殘石8例(19.0%)。兩組患者術后殘石發生率比較,P=0.043＜0.05,表明兩組患者術后殘石發生率不同,觀察組顯著低于對照組。

2.3 并發癥發生率

對兩組患者術后并發癥發生率進行分析和比較。其中,觀察組術后并發癥3例(7.1%),對照組術后并發癥10例(23.8%)。兩組患者術后并發癥發生率比較,P=0.035＜0.05,表明兩組患者術后并發癥發生率不同,觀察組顯著低于對照組。

3 討論

膽管結石具有發病率高、溶石和排石困難的特點,若膽管結石不能得到及時清除,會逐漸增大,引起膽管的局部狹窄,肝纖維化增生,膽汁淤滯,容易引發肝硬化、化膿性梗阻性膽管炎和肝膿腫等疾病,嚴重者可以引發膽管癌[3]。因此,應加強膽管結石的治療。當前主要的治療方法是手術治療,有傳統手術和膽道鏡手術兩種常用的手術方式。傳統手術方法主要依靠術者的經驗,對于經驗欠佳的手術者往往存在術中結石未能取盡、易出現漏診、術后殘余結石發生率高等缺點。有研究指出,膽管結石的傳統手術方法治療后,患者的殘石率為30%～36%[4]。而再次手術對患者有很大的損傷,也加重了患者的經濟負擔。因此,如何降低膽管結石患者術后殘石率是肝膽外科膽管結石治療的重要問題。

纖維膽道鏡技術是近年來發展起來的新技術,在肝膽外科膽管結石治療中有重要地位,在膽管結石取石手術中具有很多優點[5]:①纖維膽道鏡治療膽管結石能夠實現手術過程的可視化,術者能夠在可視的情況下進行膽管結石的手術,避免了盲目下依靠經驗取石導致結石不能取盡的缺點。能夠降低術中膽道和膽管損傷,減少術后并發癥;②纖維膽道鏡能夠通過引流口或手術切口直接進入患者膽管,在手術過程中能夠清楚地發現膽道的解剖結構,膽管的狹窄情況,結石的大小、性狀、數量和位置,病理組織情況等,以便選擇合適的手術方法進行結石清除;③結石清除率高。纖維膽道鏡能夠從皮下直接進入一級肝管,在其內取石,能夠探及傳統手術方法無法觸及部位的結石,并將其在取石鉗的配合下取出。對于不能取出的大塊結石,纖維膽道鏡下可先進行碎石,然后再將小塊破碎的結石取出。與傳統手術方法相比,纖維膽道鏡手術能夠將膽管深層結石取出,且能將大塊結石取出,減少膽管殘余結石的發生率和再手術率。有研究指出,隨著纖維膽道鏡技術在肝膽外科的應用,膽道鏡器械的逐漸改進以及膽道鏡碎石技術的不斷發展,膽道鏡下膽管結石的清除率高達95%～99%[6]。

本研究對我院84例膽管結石患者隨機分為兩組,分別采用纖維膽道鏡和傳統手術治療。對比兩種取石方法的治療效果,發現與傳統手術相比,纖維膽道鏡手術治療膽管結石的術后優良率高,術后殘石率低,術后并發癥發生率低,且兩組差異具有顯著性。

纖維膽道鏡2例有殘余結石,3例發生并發癥。對其進行分析發現,2例患者有術后殘石的原因主要是膽道鏡手術過程中患者膽管內液體分泌增多,導致膽道鏡視野不清,且過多的膽管液體導致術者不能正確識別膽管內的結石,而導致殘余結石的發生。而并發癥的3例患者中2例有殘余結石,1例結石完全清除。這3例發生并發癥的患者,其膽管有輕度損傷,這也是由于膽管內的液體分泌過多,模糊了膽道鏡片,以致不能正確操縱手術器械引起的損傷。

因此,膽道鏡手術過程中應采取膽道鏡檢查、套取結石、器械取石、高壓沖洗交替等四個步驟進行手術。先進行膽道鏡檢查,了解膽管的結構和結石情況,為手術順利取石提供了基礎。在用膽道鏡檢查膽道環境后,用套取結石和器械取石的方法進行取石,取石時用生理鹽水加壓沖洗膽道。此時,再用膽道鏡觀察膽管內的情況,比如是否有狹窄、擴張,有無殘余結石,殘余結石的數量和位置等。在膽道鏡的監視下用取石勺或取石鉗將殘余結石取出。對于大塊的結石可用液電、激光或超聲碎石的方法將結石變小,以利于取出。此外,膽道鏡取石應注意取石的時間,不能為了追求術中結石的清除率而操作太長時間。對于結石情況復雜,如數量多、位置隱蔽的患者,一次手術不能取盡結石時,可留置引流管,待術后再次取石。這樣能夠防止傷口因暴露時間過長而增加了感染的機會,也加重了膽管壁的損傷[7]。

總之,膽道鏡手術實現了可視化手術,能夠有效避免手術的操作失誤和結石取不盡的情況。與傳統手術相比,膽道鏡手術的術后優良率、結石清除率高,并發癥發生率低,是膽管結石患者良好的選擇。

[1]田伏洲,張炳印,趙鐵軍,等.纖維膽道鏡治療肝內膽管結石19年回顧[J].中華肝膽外科雜志,2000,6(3):187-188.

[2]趙瑛,高素媛,陳筠,等.術中膽道鏡在膽道疾病中的應用價值[J].中國內鏡雜志,1999,5(2):3-4.

[3]何曉,廖庚進,王小農.肝內膽管結石治療體會(附334例報告)[J].肝膽胰外科雜志,2007,19(2):106-108.

[4]Pandey M,Sood BP,Shukla RC,et al.Carcinoma of the gallbladder:role of sonography in diagnosis of staging[J].J Clin Ultrasound,2000,28(5):227-232.

[5]ZHANG BS.Choledochoscopic treatment of hepatolithiasis after operation[J].Journal of Clinical Surgery,2005,13(7):406-407.

[6]烏建平,葉韻,付金強,等.術中纖維膽道鏡的應用價值[J].四川醫學,2002,23(12):1251-1252.

[7]周建華,趙家瑜,李永靜,等.纖維膽道鏡臨床應用69例體會[J].大理醫學院學報,2000,9(4):32-33.