中醫癥狀的辨證意義及辨識方法*

嚴石林，沈宏春，王浩中，鄧瑞鎮，陶 怡

(成都中醫藥大學，四川 成都 610075)

癥狀 (包括體征)是疾病的外在表象，是組成證候的基本單元，是辨證的原始資料，最終是診斷證候和病名的依據。中醫診斷疾病的過程中，癥狀既發生十分重要的作用，也存在巨大的隱患，特對其臨床意義及辨識方法進行探討。

1 癥狀是辨證的根本

根據傳統中醫思維、認知方式，從宏觀層面發展而成的中醫辨證模式，立足于“有諸內者形諸外”的診病方法，把癥狀始終作為診病辨證的根本依據。傳統中醫對癥狀的依賴，并非簡單、對號入座式地使用癥狀的意義，而是通過對癥狀這一表面現象的收集、分析，把若干相互關聯的癥狀綜合起來，運用排列組合、邏輯推理，總結其病因、病位、病性、病勢等證候的基本要素，推導證候或疾病的本質，形成證名和病名診斷[1]。這一過程，經過復雜的辨證思維，使具有多重含義的癥狀從單一的非特異性指標，轉化成由多個癥狀有機結合的具有模糊結合趨向的特異性指標，成為疾病發展到某一階段的總體機能反應狀態的高度概括。因此，盡管完全從癥狀出發，所得出的診斷結論仍然是對證候本質的揭示，不僅結論準確、可靠、方便、靈活，不依靠任何條件設備，而且具有持續發展的深遠意義。立足于癥狀，特別重視癥狀的辨識，正是中醫診斷的優勢與特色所在。

2 癥狀具有多重意義

癥狀可以由多種原因引起，不同疾病可以見到相同的癥狀，同一癥狀可以在不同的疾病中出現。如發熱、疼痛，各種病因都可引起，寒熱虛實各種證候都能見到，不能單憑一個發熱或疼痛，就能辨明是什么性質的證候。說明癥狀不具備特異性，而是具有多重屬性。

2.1 癥狀的本質屬性

中醫的整體觀念認為臟腑與體表是內外相應，內在臟腑病變的信息會反映于體表。《丹溪心法》云:“有諸內者形諸外”，也總結說明癥狀是人體內在病理變化的外在表現。因此，癥狀所反應的信息，大多是疾病證候的本質反映。前人經過長期臨床實踐總結而形成的證候診斷標準中的絕大多數癥狀，均具有反映證候本質的屬性。臨床上見到某一癥狀，根據其表象，直接判斷為某一證候，并取得較好療效，就是源于大多數癥狀具有反映證候本質的屬性。

2.2 癥狀的復雜屬性

中醫的癥狀很少單一反映證候本質，具有非特異屬性。絕大多數癥狀不是單一性質，而是具有多重屬性。如心悸、失眠、頭暈、苔膩、脈數，每個癥狀，都可見于不同的疾病和證候之中，具有不同的屬性。陰虛、陽虛、血虛、氣虛、熱盛、痰擾等均可引起心悸，因此不能見到心悸則診斷為血虛;實熱、虛熱、氣虛、陽虛都可見到數脈，同樣不能見到數脈就判斷為熱證。臨床辨證思維中，對于任何癥狀，不能只局限于某個單一的主病，應從多種角度進行思辨，才不至于遺漏病機，導致錯誤診斷。

2.3 癥狀的虛假屬性

根據陰陽致病的原則，癥狀的性質在一定的條件可以發生轉化，出現陰證似陽，陽證似陰，水極似火，火極似水的現象。也就是說，癥狀不僅可以本質表現于外，也可以假象表現出來，掩蓋證候的本質。在疾病的危重階段，或大量慢性疑難病證之中，癥狀的某一屬性發展到極點，出現勝己之化，引起與原本屬性相反的表現。如發熱、面紅、舌紅、苔黃、脈數等多數情況下主熱證，特殊情況下可因陽虛寒盛所致，又可主寒證[2]。如果只辨識某某癥狀的有無，哪怕已通過十分精確的量化檢測，不深入認識這些癥狀的虛假屬性，則容易被假象迷惑，影響辨證的準確性。

2.4 癥狀表現的不完整性

癥狀常與其相互關聯者結合候，形成完整、典型的證候。此類證候中癥狀齊備，臨床診斷比較容易。但在許多證候中，癥狀不一定同時出現象，表現不典型，或癥狀缺失，表現為“潛證”[3]。這類證候，癥狀不完整，通常被稱為“無癥可辨”。如此癥狀辨證十分困難。必須結合病史、體質、治療前后等綜合指標進行病機分析，才能正確判斷。

3 癥狀的辨識方法

不依賴現代醫學檢查結果，以癥狀為本進行辨證，是中醫診斷的特色和優勢。癥狀屬于非特異性，具有多重意義，辨證過程中容易因其虛假、表現不完整等屬性而影響正確診斷。為了保證辨證的準確，必須注意辨識方法。

3.1 辨證不能對號入座

目前臨床辨證中，大家習慣將搜集到的病人臨床資料與教材、國家或行業標準進行簡單的類比辨證，或用科研擬定的臨床調查量表面對病人做好表格式的問卷記錄，然后進行歸類。后者已根據循證醫學進行了大樣本、多中心的流行病學調查，甚至運用加權求和、數學模型式的統計運算代替辨證思維。兩者均是以癥狀出現的有無和輕重，概率的多少，總結癥狀的基本或主要的規律。這一切完全是以癥狀的表象為辨證目標，不能排除癥狀的多重含義、虛假、不完整等因素的干擾，不能反應環境、氣候、時間、體質、治療的信息反饋等因素，也不能體現個體化的診療特點，故只能稱為對號入座式的診斷，難以獲得正確的診斷結論。

3.2 不斷擴充癥狀認識

現代從事臨床第一線的中醫人材，主要從學校培養出來，對癥狀概念認識源于教材。當今教材匯集癥狀研究的最新成果，概念準確，可是仍有不少人責備教材嚴重脫離臨床實踐。這類批評雖然不無道理，但是也應看到，現代培養的本專科學生，號稱高級中醫藥人材，實際上所接受的是中醫啟蒙教育。面對這些初學者，教材只能傳授各個癥狀的基本概念，只能講其常，不能講其變。學生到了臨床卻感到書本知識遠遠不能滿足臨床需要，與臨床嚴重脫節。這是因為臨床癥狀不只具備教材中的特定內容，還具有多重、復雜的含義。必須大量學習古代經典醫籍、醫案、醫話，查閱現代醫刊雜志，學習臨床經驗總結 (包括部分經典個案)，并通過跟師臨床實踐，增加對癥狀多重意義的認識，滾雪球式的積累對癥狀認識的知識結構。只有這樣，才能具備認識、分辨癥狀的能力，為臨床辨證積累豐富經驗。

3.3 善于識別癥狀真假

每個癥狀都有自己的主要特性，教材告訴的是常規。受多重因素的影響，癥狀都有假象。臨床醫生應當對癥狀常備質疑的思想，并從下列方面進行辨別。

3.3.1 病類的區別

外感、時行疾病，癥狀大多以真的為主。內傷、慢性疑難疾病容易出現假象。之所以成為慢性疑難病證，說明前面醫生已經被病人癥狀的假象迷惑，出現辨證的失誤，臨床必須重視這類病人癥狀的詳細調查和分析。

3.3.2 體質的差異

體質對癥狀的表現特點發揮重要作用，受體質的影響，癥狀可改變本來的屬性，出現虛假，使中醫具有個體化的診療特點。因此，對病人進行常規辨證的同時，必須詳細了解患者平素的身體狀況，辨明體質特征，以便區分癥狀的真假。

3.3.3 治療信息反饋

疑難病人的辨證如抽絲剝繭，不是一次就能完成。要注意分析前面醫生的辨證治療經過，從中總結經驗。假如病人已經服過大量的消炎藥或清熱瀉火藥，癥狀仍為熱象，應考慮有假熱的可能性。有不少病人，按照常規辨證結論，始終不能獲效，復診時，應當重新審視病情，以分辨癥狀的真假。

3.4 重視陰性癥狀辨識

臨床證候中有的癥狀缺失或不典型，被稱為無癥可辨。這類病人在精神、面色、形態、口渴、飲水、舌脈等方面尚有許多一般表現，常會誤認為陰性癥狀而不被重視。事實上，口不渴、不思飲、舌不黃、脈不數等，可說明當前病情還無化熱趨勢，可提示病人性質偏寒，為辨證提供了方向性的證據，在辨證中發揮重要作用。所以一般的癥狀亦有重要辨證意義，必須引起足夠重視。

總之，癥狀是辨證的重要依據，不能以直覺的方式簡單地對號入座，不能只視其癥狀的有無、輕重，也不能依賴一般的數據運算方法做出診斷結論。必須以中醫理論為指導，通過復雜、抽象的辨證思維，才能排除假象，獲得正確診斷。

[1]郭小青，韓麗萍．中醫癥狀診斷的意義探析 [J]．中醫藥學刊，2004，22(9):1758－1759．

[2]李煒弘，劉明，陸明．熱象從寒辨治探析 [J]．遼寧中醫雜志，2006，33(9):1097－1098．

[3]周鳴宇．潛證芻議 [J]．江蘇中醫，1999，20(12):7－8．