舒芬太尼在分娩鎮痛中的臨床應用

晏桂華(綜述)，高 勇，謝玉波(審校)

(1.北海市婦幼保健院麻醉科，廣西北海536000;2.廣西醫科大學第一附屬醫院麻醉科，南寧350021)

分娩是社會繁衍、延續的主要途徑，但是，在分娩過程中，妊娠婦女可能承受著巨大的痛苦，因而很多婦女對于分娩很恐懼，紛紛選擇剖宮產。在我國，剖宮產率已高達50%，并還有逐步攀升的趨勢。分娩鎮痛是通過應用合適的鎮痛技術和鎮痛藥物降低孕婦分娩期間疼痛和不良應激反應，使胎兒順利娩出的方法。在英、美兩國，實行分娩鎮痛的孕婦比例已高達85%，而在我國，只有不足1%的孕婦選擇分娩鎮痛［1］。隨著麻醉技術的不斷提高和新型麻醉藥物的出現，人們在不斷地探索更加安全、有效的鎮痛方法。舒芬太尼是芬太尼N-4位取代的衍生物，其化學和藥理作用于1976年首次報道［2］。20 世紀 80 年代以來，歐美等國已開始舒芬太尼鎮痛的臨床研究，隨著研究不斷深入，其應用范圍也不斷擴大。現就舒芬太尼在分娩鎮痛中的應用予以綜述。

1 分娩鎮痛的意義

孕婦分娩過程中所承受的分娩疼痛(簡稱產痛)是一種復雜的生理和心理過程，是由于子宮收縮、宮口的擴張和軟產道下部及會陰部受擠壓所致，其疼痛程度與產婦的精神狀態及心理因素有一定關系［3］，是人體的主觀感受，缺乏客觀衡量指標。一般來說，分娩疼痛是人生經歷中最嚴重的疼痛之一。分娩時15%的產婦感覺輕微疼痛，35%產婦對疼痛可以忍受，約有50%的產婦感覺疼痛難以忍受，其中有20%的產婦感到極其嚴重的疼痛，甚至到達痛不欲生的地步。而整個產程始終不出現產痛者極為罕見。

分娩疼痛的應激反應和其他產婦疼痛呻吟聲的不良刺激，均會導致產婦交感神經興奮、兒茶酚胺類物質釋放增加，使宮縮抑制和子宮血管收縮，最終出現產程延長、酸堿平衡失調和胎兒窘迫等母兒不良反應。良好的分娩鎮痛可以減輕產婦分娩時的應激反應，減少分娩疼痛對母嬰的不良影響。隨著社會的日益發展和進步，人們物質生活水平的提高，越來越多的產婦及其家屬希望醫院能夠提供一種更加安全、高效的服務，為圍生期婦女創造一個安全、無痛的分娩環境。因此，無痛分娩勢在必行，加強分娩鎮痛的研究顯得尤為重要。

2 舒芬太尼的藥理作用

舒芬太尼是人工合成的阿片類藥物，是芬太尼N-4位取代的衍生物，其與阿片受體的結合具有飽和性、可逆性和特異性。舒芬太尼特異性結合在10 min內達高峰，解離曲線呈雙相，脂溶性大、血流動力學變化穩定。其蛋白結合率為 92.5%，清除率為12.7 mL/(min·kg)，清除半衰期為 2.5 h。與芬太尼相比，舒芬太尼脂溶性高、起效快、鎮痛強，與阿片受體結合力強，無耐受性。在人體內，其鎮痛作用效應是芬太尼的5～10倍［3］，較芬太尼能夠提供更為長久(1～2倍)的鎮痛作用，同時鎮靜作用也強于芬太尼。而且，舒芬太尼不良反應少，較少出現殘留呼吸抑制作用。因此，從上述特性來看，舒芬太尼具有比較理想的分娩鎮痛藥物的藥理基礎。

3 舒芬太尼在分娩鎮痛中的應用

3.1 舒芬太尼鞘內給藥 國外很早就開始了舒芬太尼鞘內給藥在分娩鎮痛中的應用研究。產婦分娩時，單純鞘內應用5～15 μg舒芬太尼能迅速產生強大而可靠的鎮痛效果，作用時間1～3 h，而且無明顯運動神經阻滯現象。與芬太尼比較，舒芬太尼作用持續時間比芬太尼長25 min以上，其與芬太尼鞘內給藥的效價比為4.4∶1［4］。而且，研究發現，5～15 μg的舒芬太尼作用強度和作用時間無明顯不同［5］。如果同時輔用小劑量(2.5 mg)局部麻醉藥(如布比卡因或左旋布比卡因)，則舒芬太尼的用量可降低至2.5 μg，并且鎮痛時間延長，不良反應也減少［6］。

劉繼云等［7］通過觀察蛛網膜下腔注射不同劑量舒芬太尼用于分娩鎮痛，發現舒芬太尼3～5 μg用于鞘內分娩鎮痛是比較安全可行的，而且以5 μg劑量鞘內注射較為適合我國人群。該研究表明，國外鞘內給藥用量相對國內較大，是否與國內外的人種差異有關，未見相關的對照研究報道。胡祖榮等［8］亦通過對不同劑量(3、4、5、6、7、8 μg)舒芬太尼鞘內注射用于分娩鎮痛的研究發現，單純鞘內注射4～8 μg舒芬太尼均可提供安全、有效的分娩鎮痛，但鎮痛劑量以5～6 μg更佳。周明朝等［9］通過觀察鞘內不同劑量舒芬太尼復合羅哌卡因在腰硬聯合分娩鎮痛的效果，認為2～3 μg舒芬太尼復合2～3 mg羅哌卡因鞘內給藥能滿足分娩鎮痛的要求，尤以3 μg舒芬太尼復合2～3 mg羅哌卡因效果更佳。無論單純舒芬太尼或聯合羅哌卡因，國內外研究均證實其在一定劑量范圍內安全、有效，但由于實驗設計及研究方法不一，結果略有差異。

3.2 舒芬太尼硬膜外腔給藥 舒芬太尼在硬膜外阻滯分娩鎮痛中的應用多與局麻藥合用，很少見單獨使用的情況，聯合應用藥物以0.1%～0.12%布比卡因或0.1%～0.2%羅哌卡因居多［10］。Debon 等［11］觀察了 0.2%羅哌卡因分別復合 0、5、10、15 μg 舒芬太尼硬膜外單次給藥在分娩鎮痛中的應用，發現不同劑量舒芬太尼組鎮痛作用均要優于不加舒芬太尼組，但5 μg以上舒芬太尼并不增加鎮痛效果和作用時間。Bernard等［12］觀察了硬膜外0.12%布比卡因分別復合應用 0、78、156、312、468 μg/L 濃度的舒芬太尼持續硬膜外給藥在分娩鎮痛中的效果，結果表明，少量舒芬太尼即可明顯提高鎮痛效果，其中，156 μg/L溶度的舒芬太尼瘙癢發生率最低。與鞘內給藥一致，舒芬太尼與芬太尼硬膜外給藥的效價比為 5.9∶1［13］。

4 舒芬太尼分娩鎮痛對母嬰的影響

4.1 對產婦的影響 舒芬太尼椎管內給藥的不良反應主要有瘙癢、惡心、嘔吐、低血壓。其中最常見為瘙癢，尤以鞘內給藥最為明顯。隨著舒芬太尼劑量的增加，其瘙癢發生率也增加，2.5、5 μg舒芬太尼的瘙癢發生率分別為36%、66%，7.5～10 μg的發生率高達80%以上［14-17］。另外，國外有報道鞘內注射舒芬太尼引起子宮高張性和呼吸抑制的危險，有的產婦可能會出現一過性意識消失的現象。但毛慧敏等［18］通過比較0.1%羅哌卡因復合不同濃度(300、400、500、750 μg/L)的舒芬太尼及 200 μg/L 芬太尼用于分娩鎮痛對母嬰循環的影響，發現舒芬太尼對產婦的循環無不良影響，不延長產程，不增加器械助產率。同時，毛慧敏等［19］通過對0.1%羅哌卡因復合300、400、500、750 μg/L 舒芬太尼鎮痛，觀察其鎮痛效果及鎮痛前后母嬰一氧化氮及內皮素的變化，發現鎮痛后各組母血內皮素水平明顯下降。認為舒芬太尼分娩鎮痛延緩母嬰一氧化氮水平降低，降低內皮素水平，有利于母兒安全。

4.2 對嬰兒的影響 有研究發現，舒芬太尼鞘內給藥較硬膜外給藥更易導致胎心異常，而且與劑量呈正相關。另外，硬膜外給藥較易發生低血壓。舒芬太尼鞘內給藥劑量＞7.5 μg時，胎心異常的發生率會更高［10］。呼吸抑制發生率雖然很低，但仍偶有報道。

雖然有大量報道舒芬太尼應用于分娩鎮痛是安全的，但為減輕其對母嬰的不良反應，有學者建議使用較低劑量舒芬太尼［12］。同時基于舒芬太尼在分娩鎮痛中對母嬰的影響，應引起足夠重視，密切觀察，全面監測，及時處理。

5 結語

舒芬太尼作為人工合成的阿片類藥物之一，因其與阿片受體的結合具有飽和性、可逆性和特異性，故有起效快、鎮痛作用強、不良反應少的特點。在分娩鎮痛中既可通過硬膜外腔給藥，又可經鞘內給藥，對產婦和嬰兒影響小，呈劑量相關性。舒芬太尼在分娩鎮痛方面仍有著明顯的優勢，已成為應用于產婦分娩的一種重要鎮痛方法。

［1］曲元.推廣分娩鎮痛技術的必要性及面臨的挑戰［J］.國際麻醉學與復蘇雜志，2008，29(6):574-577.

［2］Niemegeers CJ，Schellekens KH，Van Bever WF，et al.Sufentanil，a very potent and extremely safe intravenous morphine-like compound in mice，rats and dogs［J］.Arzneimittelforschung，1976，26(8):1551-1556.

［3］莊新良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學［M］.3版.北京:人民衛生出版社，2003:524-525.

［4］Nelson KE，Rauch T，Terebuh V，et al.A Comparison of intrathecal fentanyl and sufentanil for labor analgesia［J］.Anesthesiology，2002，96(5):1070-1073.

［5］Herman NL，Calicot R，Van Decar TK，et al.Determination of a dose response relationship for intrathecal sufentanil in laboring patients［J］.Anesth Analg，1997，84(6):1256-1261.

［6］Vercauteren MP，Hans G，De Decker K，et al.Levobupivacaine combined with sufentanil and epinephrine for intrathecal labor analgesiaa comparison with raceic bupivacaine［J］.Anesth Analg，2001，93(4):998-1000.

［7］劉繼云，李榮勝，吳為玲，等.舒芬太尼用于分娩鎮痛的臨床研究［J］.中華婦產科雜志，2004，39(10):700-701.

［8］胡祖榮，曹培如，佘守章，等.鞘內不同劑量舒芬太尼在腰硬聯合阻滯分娩鎮痛中的作用比較［J］.廣東醫學，2006，27(11):1629-1631.

［9］周明朝，于克華，朱云峰，等.不同劑量舒芬太尼復合羅哌卡因用于分娩鎮痛的臨床觀察［J］.海南醫學，2007，18(3):99-100.

［10］Van de Velde M，Teunkens A，Hanssens M，et al.Intrathecal sufentanil and fetal heart rate abnormalities:a double-blind，double placebo-controlled trial comparing two forms of combined spinal epidural analgesia with epidural analgsia in labor［J］.Anesth Analg，2004，98(4):1153-1159.

［11］Debon R，Allaouchiche B，Duflo F，et al.The analgesic effect of sufentanil combined with ropivacaine 0.2%for labor analgesia:a comparison of three sufentanil doses［J］.Anesth Analg，2001，92(1):180-183.

［12］Bernard JM，Le Roux D，Barthe A，et al.The dose-range effects of sufentanil added to 0.125%bupivacaine on the qulity of patientcontrolled epidural analgesia during labor［J］.Anesth Analg，2001，92(1):184-188.

［13］Capogna G，Camorcia M，Colmubmb M.Minimum analgesic doses of fentanyl and sufentanil for epidural analgesia in the first stage of labor［J］.Anesth Analg，2003，96(4):1178-1182.

［14］Mardirosoff C，Dumont L.Two doses of intrathecal sufentanil(2.5 and 5 microg)combined with bupivacaine and epinephrine for labor analgesia［J］.Anesth Analg，1999，89(5):1263-1266.

［15］Lo WK，Chong JL，Chen LH.Combined spinal epidural for labor analgesia-duration，efficacy and side effects of adding sufentanil or fentanyl to bupivacaine intrathecally vs plain bupivacaine［J］.Singapore Med J，1999，40(10):639-643.

［16］Eriksson SL，Blomberg I，Olofsson C.Single-shot intrathecal sufentanil with bupivacaine in late labour-analgesic quality and obstetric outcome［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2003，110(2):131-135.

［17］胡祖榮，曹培如，劉繼云，等.舒芬太尼與芬太尼在腰硬聯合阻滯分娩鎮痛中的應用比較［J］.廣東醫學，2004，25(7):814-845.

［18］毛慧敏，劉淑香，郝國榮，等.舒芬太尼分娩鎮痛對母嬰循環影響的觀察［J］.河北醫藥，2008，30(5):606-608.

［19］毛慧敏，董振明，劉淑香，等.舒芬太尼分娩鎮痛對母嬰一氧化氮和內皮素的影響［J］.山東醫藥，2008，48(19):84-85.