焦慮癥與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的關系研究進展

陽志勇（綜述），戴曉燕（審校）

（1.新疆醫科大學研究生院，烏魯木齊 830000;2.新疆維吾爾自治區人民醫院心內科，烏魯木齊 830001）

冠狀動脈粥樣硬化心臟病（coronary atherosclerotic heart disease，CAHD）是威脅人類健康的重要疾病之一，也是目前導致死亡的首要原因之一。和CAHD一樣，焦慮癥也是世界上重要的公共衛生心理疾病之一，焦慮癥在人群中的比例越來越大，并且有證據顯示此發病率仍在上升。據世界衛生組織估計，到2020年焦慮癥將成為除心腦血管疾病外威脅全球健康的第二大疾病。現就焦慮癥與CAHD的流行病學狀況、發病機制、臨床表現、防治進展及對其預后的影響等方面綜述如下。

1 流行病學狀況

近年來，CAHD在中國的發病率和病死率呈迅速上升趨勢，是中國居民死因構成中上升最快的疾病，已成為威脅中國公眾健康的重要疾病，中國目前約有4000萬CAHD患者，每年死于CAHD的人數估計超過100萬［1］。焦慮在一般人群中，其患病率為4.1%～6.6%，而在 CAHD 患者當中，其患病率為40%～70%［2］，可見焦慮癥與 CAHD的關系密切。Roest等［3］作了一項關于焦慮和CAHD事件風險的薈萃分析，該研究從3243項篩選出符合納入標準的63項研究，共對249 846例年齡介于38～72歲的研究對象進行長達11.2年的隨訪，結果發現焦慮是CAHD發病的獨立危險因素，尤其與CAHD的病死率有著密切的關系，其危險比值比（OR）和病死率發生的比值比分別為:（OR:1.26，95%CI:1.15～ 1.38）、（OR:1.48，95%CI:1.14～1.38）。Vural 等［4］在 對 非CAHD組（n=159）和CAHD組（n=155）患者評價焦慮和CAHD的關系研究中發現，焦慮是CAHD的獨立危險因素，而且暗示焦慮和CAHD互動并且有助于其發展。Cohen等［5］研究認為，焦慮增加心血管疾病的風險，同時對1024例CAHD門診患者進行了一個橫斷面調查，發現焦慮癥對CAHD患者的代謝綜合征盛行率較高相關聯。Watkins等［6］研究發現，焦慮是CAHD的預后獨立危險因素。

2 焦慮癥或焦慮狀態影響CAHD的機制

CAHD患者的焦慮情緒障礙發生機制十分復雜，迄今未明。有的學者強調杏仁核和下丘腦等“情緒中樞”和焦慮癥的聯系，邊緣系統和新皮質中苯二氮艸卓受體的發現，提出焦慮癥的“中樞說”［7］;也有人根據β腎上腺素能阻斷劑能有效地改善軀體的癥狀、緩解焦慮，支持焦慮癥的“周圍說”［8］;心理分析學派認為焦慮癥是由于過度的內心沖突對自我威脅的結果［9］;基于“學習理論”的學者認為焦慮是一種習慣性行為，由于致焦慮刺激和中性刺激間的條件性聯系使條件刺激泛化，形成廣泛的焦慮［10］;有研究報道焦慮可以通過去甲腎上腺素以及與焦慮相關的下丘腦-垂體-腎上腺軸的活性，過度交感神經系統的激活，從而加速CAHD的發生與發展［11］。已有研究證明，焦慮癥患者心率變異性較無焦慮癥者減低，心率變異性降低，引起室性心律失常，甚至猝死，導致CAHD 患者病死率增加［12］。國內戚厚興等［13］研究表明，CAHD焦慮水平與血清氧化低密度脂蛋白有關，焦慮障礙程度重者血清氧化低密度脂蛋白濃度明顯增高。Suls等［14］提出，遺傳因素是本病的重要心理和生理基礎，一旦產生較強的焦慮反應，通過環境的強化或自我強化，形成焦慮癥。Zafar等［15］研究顯示，患者的焦慮程度越高血小板活性功能越強，并成為血小板高活性的獨立危險因素。Vural等 認為，慢性焦慮可以通過加速冠狀動脈粥樣硬化，增加冠狀動脈猝死事件的發生。Bankier等［17］研究證實了焦慮癥患者血液中C反應蛋白的含量高于正常者，且發現C反應蛋白為CAHD的危險因素和預后危險因素。陳協輝等［18］的試驗發現，超敏C反應蛋白能夠預測和反映CAHD的嚴重程度。可見焦慮能通過升高C反應蛋白而影響CAHD的發生與發展。

3 CAHD患者伴焦慮的臨床表現

在心內科CAHD患者一般表現為廣泛性焦慮癥，以經常或持續的，無明確對象或固定內容的緊張不安，或對現實生活中的某些問題，過分擔心或煩惱為特征。這種緊張不安、擔心或煩惱，與現實很不相稱，讓患者感到難以忍受，但又無法擺脫;常伴有自主神經功能亢進，運動性緊張和過分警惕［19］。CAHD合并焦慮癥的臨床表現常與CAHD相似，患者感到胸部緊壓、心慌、氣促、面色蒼白、出汗、尿頻、怕冷等［20］。CAHD合并焦慮癥對患者的影響主要表現為:影響患者的依從性、預后和生活質量，增加醫療費用［21］。

4 冠心病防治進展

4.1 心理干預 冠心病伴有焦慮癥患者首先要進行心理疏導，其目的就是通過減少心理障礙，最終改善臨床預后。音樂是對抗焦慮的方法，聽音樂可以調整焦慮伴有CAHD患者的血壓、心率、呼吸頻率，以及緩解疼痛癥狀，并且可以明顯改善焦慮伴有CAHD 患者的預后和降低病死率［22，23］。

4.2 藥物治療 常用的抗焦慮藥有以下幾類:苯二氮艸卓類，巴比妥類;抗抑郁藥（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑），β受體阻滯劑。文拉法新是一種新型抗抑郁藥，是5-羥色胺和去甲腎上腺素能再攝取抑制藥，它同時可抗焦慮，且具有起效快、安全性好、不良反應少等特點，是廣泛性焦慮癥的一種有效治療方法［24］。苯二氮艸卓類多為中長半衰期的藥物，臨床應用從小劑量開始，逐漸加大到最佳治療量，維持2～6周逐漸停藥，以防成癮。停藥過程不應短于2周，以防癥狀反跳。抗抑郁藥物對廣泛性焦慮有效，且藥物不良反應少。三環類抗抑郁藥有較強的抗膽堿能和心血管不良反應，目前已基本不用于冠心病患者。

5 焦慮癥對CAHD患者預后的影響

Hanssen等［25］關于對急性心肌梗死伴焦慮癥患者的預后的影響研究顯示，通過CAHD監護大幅度改善急性心肌梗死患者的預后，急性心肌梗死患者的病死率也相對應地降低。Rosenbloom等［26］作了一項關于CAHD對冠狀動脈旁路移植術患者預后影響的研究，結果顯示焦慮癥狀嚴重地影響CAHD和冠狀動脈旁路移植術患者的預后，存在焦慮的冠狀動脈旁路移植術患者的再梗率和病死率很高，但具體機制還不清楚。Pedersen等［27］對放置藥物洗脫支架伴有焦慮癥的患者進行研究，結果顯示隨著焦慮的程度的加重，患者的健康生活質量越來越差。

6 小結

焦慮癥是CAHD發展和預后的一項獨立的危險因素。和其他傳統心血管危險因素一樣，雖然目前認為有多種機制參與了焦慮癥對CAHD患者不良預后的影響，但這些假說均缺乏直接的循證醫學證據。焦慮癥治療除了心理治療外，藥物治療仍是最主要的手段。隨著其研究的進一步深入，將為降低心血管疾病的發病率、改善焦慮癥患者的癥狀提供更為有效的治療措施。

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