冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者PCI術(shù)后胸痛的研究進展

何勁松，劉 婧，白法文（綜述），劉鈞超（審校）

（廣西中醫(yī)學院附屬瑞康醫(yī)院心內(nèi)科，南寧 530011）

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的目的是通過球囊擴張或支架植入達到減輕或消除冠狀動脈的狹窄或閉塞的目的，從而改善心肌缺血，緩解癥狀。但隨著PCI的廣泛應用，臨床上各種并發(fā)癥也在逐步顯現(xiàn)。術(shù)后很多患者胸痛癥狀未緩解或產(chǎn)生新的胸痛，嚴重影響了手術(shù)療效［1］。這其中既有缺血相關(guān)血管病變的原因，也有非缺血原因。現(xiàn)將PCI術(shù)后胸痛分為缺血性與非缺血性兩大類，從PCI療效判定和術(shù)后胸痛的診斷入手，對其進行論述。

1 PCI手術(shù)療效判定標準及術(shù)后胸痛的診斷

判定PCI手術(shù)成功與否主要分為三步［2］:①造影成功。影像學上至少兩個相互垂直的投照體位，殘余狹窄＜20%，冠狀動脈造影血流TIMI達到3級。②操作成功。置入冠狀動脈的支架內(nèi)徑與血管內(nèi)徑比為1∶1。③臨床成功。即患者心絞痛癥狀有所改善或明顯緩解，術(shù)后出現(xiàn)胸痛可能意味著心肌缺血沒有完全緩解，故應明確是否為缺血性胸痛。典型的缺血性胸痛癥狀主要有:①胸骨后疼痛不適，有壓榨感。②勞力或情緒激動可以誘發(fā)。③休息或含服硝酸甘油可以緩解。其次比較術(shù)后與術(shù)前胸痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時間、伴隨癥狀等是否相同。再觀察發(fā)生胸痛時的心電圖、動態(tài)ST段變化以及血清心肌鈣蛋白和磷酸肌酸激酶同工酶的變化，尤其是心肌鈣蛋白具有很好的敏感性和特異性［3］。血流儲備分數(shù)這一指標目前也越來越廣泛地應用于指導PCI術(shù)［4］。其他檢查還包括超聲心動圖、運動負荷試驗等。通過上述方法大致可以判斷胸痛的原因、性質(zhì)、程度等。

2 PCI術(shù)后缺血性胸痛的癥狀及原因

缺血性改變引起的胸痛有可能導致心肌梗死或心臟驟停，后果嚴重。其典型表現(xiàn)為在活動、情緒激動、進餐等誘因下胸骨后出現(xiàn)壓榨性、緊縮樣悶痛。同時可伴有心悸、多汗等癥狀，硝酸甘油治療有效。部分患者伴有心電圖ST段壓低或者弓背上抬，心肌酶升高和肌鈣蛋白陽性。對術(shù)后高度懷疑血栓形成、冠狀動脈夾層或血栓形成的患者需要緊急處理，必要時行冠狀動脈造影再次PCI。對于難治性心絞痛不僅要緩解患者疼痛，增加生存率，還要減少氧耗和增加冠狀動脈流量以此來增加心肌供氧［5］。現(xiàn)對引起缺血性胸痛的主要原因闡述如下。

2.1 支架術(shù)后血栓形成 臨床表現(xiàn)為胸痛劇烈，呈持續(xù)性，伴大汗，心電圖ST段弓背向上抬高，肌酸激酶肌鈣蛋白升高，復查造影證實血栓存在。血栓形成的主要原因是病變血管復雜、手術(shù)損傷較多、支架與植入的血管口徑不匹配和抗凝抗栓不充分。研究表明［6］，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷在抵抗急性和亞急性血栓形成中作用顯著。對有明確血栓形成者應予以緊急處理，需要溶栓、PCI和抗栓治療三結(jié)合，必要時還可以行冠狀動脈搭橋術(shù)，以減少不良事件的發(fā)生。

2.2 邊支閉塞 邊支閉塞是指在術(shù)中為改善主要罪犯血管血運時以犧牲小血管為代價，小血管受壓或斑快移位進入邊支致其閉塞。由此產(chǎn)生的胸痛臨床上可伴有ST段下移，肌酸激酶肌鈣蛋白升高。多發(fā)于分叉病變介入治療中，其發(fā)生率約為15.1%。主要原因為斑塊移位、痙攣、血栓形成等［7］。細小分叉病變可不必處理或予藥物治療，大的分支應積極介入治療。

2.3 慢血流和無復流 慢血流和無復流是指正常的冠狀動脈血流在術(shù)后前向血流明顯減慢甚至消失。血流減為TIMI2級為慢血流，減為TIMI0～1級為無血流。慢血流與無復流只是一種現(xiàn)象，可由各種因素引起:①血栓導致的遠程閉塞;②炎性反應與氧化應激;③內(nèi)皮細胞缺血性損傷;④介入操作造成的血管痙攣收縮;⑤血管再灌注損傷，最終可產(chǎn)生明顯胸痛［8］。慢血流和無復流多見于血運重建較晚和心肌梗死面積較大的患者，臨床多伴有ST段下移，易休克，應給予足夠的重視。

2.4 非完全血運重建 非完全血運重建是指冠狀動脈造影顯示多支多處病變，支架植入只改善較嚴重的罪犯血管血運。長期隨訪結(jié)果顯示，完全血運重建的好處是減少心血管事件，而不完全血運重建的優(yōu)勢在于可以降低手術(shù)風險，但可能會增加再次手術(shù)的機會。臨床上不完全血運重建主要是針對一些高危患者，如急性冠狀動脈綜合征、糖尿病、老年患者以及左心室能不全、腎功能不全的患者，而且主要為多支血管病變。Kumar等研究［9］提出“功能性完全血運重建”治療的概念，指根據(jù)血管功能性檢查手段的結(jié)果確定冠狀動脈造影存在狹窄的病變是否引起心肌缺血，僅針對引起心肌缺血的病變行PCI，對非缺血性狹窄病變給予藥物干預［10］。因為治療引起心肌缺血的主要病變才能最大限度地緩解患者的癥狀，降低病死率和心肌梗死的發(fā)生率，節(jié)約有限的醫(yī)療資源，尤其是對穩(wěn)定型冠心病患者。

2.5 心律失常 PCI術(shù)后的心律失常多與再灌注損傷有關(guān)。再灌注損傷是指心肌缺血后冠狀動脈再通，恢復心肌灌注時造成的心律失常。這多與氧自由基損傷或鈣超載使心肌興奮性回復不一致和折返激動有關(guān)。研究表明［11］，急性心肌梗死后進行介入治療心律失常發(fā)生率高，且多為快速心律失常。頻發(fā)的室性期前收縮是心肌梗死最常見的并發(fā)癥。臨床主要表現(xiàn)為焦慮、心悸、心前區(qū)不適或脹痛。控制心室率和頻發(fā)的期前收縮對心功能恢復很重要，沒有心力衰竭的患者應盡早使用β受體阻斷劑。

2.6 術(shù)后再狹窄 PCI后再狹窄發(fā)病率雖然明顯下降，但仍為引發(fā)術(shù)后心絞痛的重要因素，多見于術(shù)后遠期胸痛的患者，按照部位可以分為靶血管的再狹窄和其他血管的再狹窄。現(xiàn)代研究認為［12］，再狹窄主要與血管內(nèi)皮損傷、局部血栓形成和炎性反應等有關(guān)。另外，高血脂、高血壓、吸煙等危險因素也與再狹窄密切相關(guān)。藥物涂層支架可以明顯降低再狹發(fā)生率，新近研究顯示［13］，血管內(nèi)激光照射對防治再狹窄有很好的效果。

3 非缺血胸痛的癥狀及原因

患者術(shù)后非缺血性胸痛主要見于精神焦慮、藥物支架牽張、變態(tài)反應和其他系統(tǒng)疾病引起的劇烈胸痛。因此，術(shù)后良好的醫(yī)患關(guān)系、高質(zhì)量的心理護理、有效的抗焦慮治療都是必不可少的，這在很大程度上影響著手術(shù)效果。研究表明［14］，經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)治療后非缺血性胸痛的發(fā)生率約為18%，應給予重視。對于胸痛劇烈且沒有禁忌的患者，合理使用嗎啡和較早期給予地西泮也可以起到很好的止痛效果。下面就幾種非缺血性胸痛進行論述。

3.1 支架牽張 隨著多支架長支架的大量應用，支架支撐血管的狹窄部位將斑塊擠向血管外膜，必然導致血管外膜張力增加。另外，血管外膜有較豐富的神經(jīng)末梢，受到支架牽張也會導致部分患者出現(xiàn)胸痛［15］。此種胸痛常在患者休息時出現(xiàn)，心電圖變化不明顯。因此，在PCI操作中保護邊支或側(cè)支血管非常重要，對分叉病變應采用雙導絲法，主支血管的支架釋放后如果側(cè)支開口處明顯狹窄，應在側(cè)支進行有效的球囊擴張，或采用對吻球囊技術(shù)，盡量避免側(cè)支閉塞發(fā)生。另外，在支架直徑的選擇上要恰當，過度的支撐病變血管可能會導致術(shù)后胸痛。

3.2 支架過敏 由于部分患者對藥物支架過敏，PCI術(shù)后出現(xiàn)胸痛。這種胸痛心電圖變化不典型，且心肌酶無變化。主要表現(xiàn)為咳嗽、皮疹和胸痛，可給予抗過敏藥物開瑞坦等進行治療。

3.3 精神心理因素 手術(shù)后的心理應激產(chǎn)生的焦慮、恐懼、抑郁是術(shù)后常見的心理狀態(tài)。這對術(shù)后恢復極為不利。有調(diào)查顯示［16］，心理學方面的干預可以減少冠心病患者抑郁癥的發(fā)生、發(fā)展及預后。

3.4 其他系統(tǒng)疾病 有研究表明［17］，除了絕大部分心源性疾病外，消化系統(tǒng)中食管、胃的部分病變（胃食管反流病、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等）可能產(chǎn)生胸痛。呼吸系統(tǒng)肺部、支氣管病部分病變（胸膜炎、氣管支氣管炎、氣胸等）也有可能產(chǎn)生胸痛，肋軟骨炎等也會出現(xiàn)胸痛。但胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、緩解方式等多有不同。另外，其他系統(tǒng)疾病多沒有心電圖、心肌酶等改變，臨床上應注意鑒別，診斷清楚后給予及時對癥治療。

4 小結(jié)

PCI理應明顯減輕或解除胸痛，但不少患者在成功的PCI術(shù)后仍有不同程度的胸痛并部分伴有心電圖變化及肌酸激酶和肌鈣蛋白的升高。PCI術(shù)后胸痛是嚴重心血管事件的獨立因子。按照胸痛原因PCI術(shù)后應分為缺血性和非缺血性兩類，出現(xiàn)胸痛應仔細鑒別。缺血性胸痛可以導致心肌梗死，甚至死亡等嚴重后果，對此類患者應積極預防和處理，必要時再次行冠狀動脈造影、再次緊急PCI或冠狀動脈搭橋。非缺血性胸痛預防主要靠圍術(shù)期的積極護理，除了術(shù)后常規(guī)進行抗血小板聚集、調(diào)脂、降壓、降糖等綜合性基礎(chǔ)治療外，心理疏導也必不可少。目前，PCI術(shù)后胸痛機制的研究已經(jīng)取得了很大的進展，但很多學說還缺乏大量的臨床病例觀察和循證醫(yī)學支持，還需要進一步研究。

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