保留腎單位手術治療腎癌現狀淺析

趙 誠(綜述)，李永生(審校)

(福建醫科大學協和臨床醫學院泌尿外科，福州350001)

腎癌又稱腎細胞癌，是所有泌尿系統腫瘤中發病僅次于膀胱癌的第二大癌瘤。統計顯示，55～65歲是腎癌最高發年齡段，且男性的發病率高于女性，但受不良生活方式影響，開始吸煙的年齡越來越低，肥胖兒和高血壓患兒不斷增多，腎癌發病也呈現出越來越明顯的年輕化趨勢［1］。而大多數腎癌患者只有在出現癥狀的時候才去醫院就診，往往這時被確診的患者中大多數為腎癌晚期，所以只能選擇腎癌根治術。但是，近幾年由于CT、B超等體檢手段的提高，早期無癥狀的腎癌檢出率顯著提高。越來越多的患者青睞于能應用保留腎單位的手術方式來治療腎癌，以求能最大限度地保留腎功能。同時外科技術的不斷進步，目前很大比例患者的手術治療也面臨著兩種選擇，即開放的腎部分切除術和腹腔鏡下腎部分切除術(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)。

1 保留腎單位的手術適應證

本手術的絕對適應證是腎細胞癌發生解剖性或功能性的孤立腎，如既往對側腎切除或先天性腎缺如及雙側腎實質腫瘤。相對適應證是一側腎癌，對側存在威脅腎功能的病變，如對側腎結石、結核、慢性腎盂腎炎、輸尿管反流、腎動脈狹窄、糖尿病腎病、腎動脈硬化等。一側腎患細胞癌，對側腎正常，對這種患者施行本手術療效較好，幾乎與根治性腎切除相當;大部分都是針對那些無癥狀或偶然發現的局限性小的腎細胞癌(＜4 cm的腫瘤)。一般認為本手術的腫瘤直徑應 ＜4 cm［2］。Gaitonde［3］認為雖然有足夠的證據支持部分腎切除術，但是對患有小腎癌的許多患者仍然接受根治性腎切除術，因為這相對于保留腎單位的手術較容易控制。對于一些局限性腎細胞癌患者，即使腫瘤＞4 cm，用選擇性保留腎單位手術治療也可獲得滿意的長期生存率。李學松［4］認為，對癌癥患者進行腎器官保留手術的決定因素應該是腫瘤生長部位和手術的可行性，而不是腫瘤大小。

2 保留腎單位的手術可行性

2.1 腫瘤的大小 腫瘤的大小對于部分腎切除術是一個重要的選擇標準。Hafez等［5］指出對于腫瘤＞4 cm的術后5年及10年腫瘤相關生存率明顯低于腫瘤直徑＜4 cm的患者。腫瘤大小、偏性和病理分型發現是癌癥患者死亡的高風險因素，統計學顯示局限性腎細胞癌患者(腫瘤＞4 cm)比腫瘤＜4 cm的患者死亡可能性更大［6］。但是，Belldegrun 等［7］發現在對于T1b期患者實行部分腎切除和根治性腎切除術存在等效的生存率。同時，Patard等［8］對T1b期腫瘤損害的患者在經歷部分腎切除和根治性腎切除術后未發現遠處復發和局部復發之間存在顯著的差異。

2.2 腫瘤部位 將周圍型腎癌定義為腫瘤未侵及腎竇，中央型腎癌定義為腫瘤已侵及腎竇但尚未進入髓質。以往認為中央型生長的腎癌行腎部分切除術術后復發和轉移的危險性大于周圍型生長的腎癌［1］。雖然中央型腎癌行腎部分切除術難度稍高，如比較長時間的局部缺血和腎盂腎盞系統的損害高風險性，但是Hafez等［9］研究指出，考慮到腫瘤分型、分期、存活和復發因素，中央型和周圍型局部腫瘤手術結局無顯著區別。當然，術者的手術技能其熟練程度也是一個非常重要的因素。

2.3 切除范圍 傳統上，至少1 cm的正常腎實質組織切緣被認為是降低局部腫瘤復發的風險的安全界限。Lau等［10］發現，即使在部分腎切除術操作中切除下正常組織周圍邊緣至少3 mm的組織，而這個在癌床冷凍切片活檢中為陰性，但是5年復發率仍高達97%。但是，最近的數據提示只要最后的實質邊緣的病理(包含腫瘤組織)為陰性，那么邊緣大小對局部腫瘤復發沒有影響［11-13］。

2.4 腫瘤的多灶性 在診斷的小腎癌中多灶性的發生風險較低。有以下因素提示了腫瘤多灶性發生的可能:①腫瘤分期＞T2或者更晚;②乳頭狀腫瘤;③組織病理為混合型腫瘤;④有相關的血管侵犯。所以，腫瘤復發時不僅要考慮單發病灶，更要考慮多病灶腫瘤的可能性。

2.5 腫瘤術前表現 腎細胞癌是以多樣的臨床表現為特征的，局部的小腫瘤幾乎不表現任何的癥狀，而診斷往往被延誤。當有相應的臨床癥狀往往提示腫瘤進展期。研究表明，偶然發現的新生物跟有癥狀的局限性腎細胞癌相比，有腫瘤體積較小、分期較低和有更好的存活率的趨勢［14］。Renshaw 等［15］發現，乳頭狀腎細胞癌比透明細胞癌更有侵襲性。Kletscher等［16］提示乳頭狀的和混合型組織學模型有更顯著的多病灶發生率。采用部分腎切除術治療有癥狀的腎腫瘤(＞4 cm)在統計學上提示有顯著的不良預后。Fergany等［17］也指出顯著的腫瘤相關存活率不僅與腫瘤造成的損害較小有關，而且與偶發的腫瘤和腫瘤分期較低有一定關系。

2.6 腫瘤的轉移再發 腫瘤的轉移再發依賴于腫瘤的侵襲性和生物學性質，一般并不認為是在外科手術之前。在部分腎切除術和根治性腎切除術有同等的再發概率。在Fuhrman等［18］的最初報告中指出，腫瘤分級為1～4的5年存活率分別為64%、34%、31%和10%，研究顯示伴有乳頭狀和混合型的局限性腎細胞癌，多病灶的發生率更高。同時，就局部腫瘤復發而言，腫瘤的相對侵襲性更強。

3 保留腎單位術后并發癥

出血、尿瘺和腎功能不全是保留腎單位術后主要的并發癥。①出血:嚴重者需要再手術探查止血或動脈栓塞。②漏尿:主要與集合系統重建技術有關，術中向集合系統注入亞甲藍有助于發現漏尿處而予以嚴密縫合，可減少并發癥，如無梗阻存在，漏尿多能經保守治療而消失。③缺血性腎衰竭，是最嚴重的并發癥，需暫時或永久血液透析。尿漏易發生于中心型腫瘤、腫瘤直徑＞4 cm、需重建集尿系統和體外腎部分切除后自體移植，且大多經保守治療后能自行愈合。急性腎功能不全易發生于孤立腎、腫瘤直徑＞7 cm、切除腎實質＞50%、缺血時間＞60 min和體外腎部分切除后自體移植手術者。

4 實行腹腔鏡下部分腎切除術的影響因素

在同齡人中，開放性部分腎切除術已經成為一般小腎癌的金標準，且在改善腎功能方面與根治性腎切除術的結果類似。然而，目前保留腎單位手術的概念已經擴大到微創途徑，即腹腔鏡和探針切除技術。腹腔鏡下部分腎切除術在開放性腎部分切除術基礎上發展快速。自從1992年Winfield等［19］完成了第1例經腹腔鏡腎部分切除術后，該術式已逐漸被世界泌尿外科界所公認并得到廣泛開展。目前實行LPN除了要考慮腫瘤的大小、部位、分期、患者意愿等因素外，還要考慮手術的技術要點等相關因素。

4.1 腎蒂控制技術——局部缺血時間 在手術中鉗夾腎蒂為了暴露更好的視野進行更精確的腫瘤切除，熱缺血約30 min對腎的損傷是最小的［20］。Eng等［21］指出相對于病變＞2 cm的腫瘤比＜2 cm的腫瘤而言，手術時間及熱缺血時間顯得更加重要，但是術后短期隨訪的一組病例中腎功能的改變并無不同。而高齡或者合并有氮質血癥的患者經歷LPN后增加了腎功能障礙的風險。因此，熱缺血時間最好控制在30 min內。Gill等［22］發現LPN結合更短的手術時間降低了術中失血和縮短住院時間。

4.2 止血技術 在行LPN的過程中，安全可靠的腎實質止血十分關鍵。目前的止血技術除傳統縫合止血、雙極電凝、超聲刀等工具外，各種生物止血劑也能取得較好的效果。目前多家醫療中心對小的單發外生的腎臟腫瘤切割創面行氬氣凝固，再覆以纖維蛋白膠進行止血。明膠基質凝血酶封閉劑是一種由明膠基質和凝血酶兩種成分混合而成的生物止血劑，具有良好的止血效果。

4.3 其他因素 除了以上因素外，還要考慮患者的住院時間、恢復期和住院費用。雖然實行LPN的手術費用較高，但是患者的住院時間和手術時間縮短。

5 結語

經過十余年的發展，腹腔鏡保留腎單位手術已日趨成熟，尤其是腎蒂控制技術和各種止血技術的發展，使得手術適應證逐漸擴大，機器人輔助系統的出現也為術者提供了新的選擇。相信隨著各種技術的不斷完善，腹腔鏡保留腎單位手術會更加安全可靠。4 cm的小腎癌患者行LPN成為腎癌手術治療的重要發展方向之一。

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