功能性腹痛綜合征 1例

中國醫科大學(110001) 譚 悅 林 艷

功能性腹痛綜合征(FAPS)又稱慢性特發性腹痛或慢性功能性腹痛。是指持續或頻繁發作的腹痛,病程超過半年,但與胃腸道無關或關系不大的功能性疾病[1]。現將我院 2011年收治的 1例結合相關文獻分析如下。

1 病歷摘要

女,54歲。因間斷左下腹痛 14年,加重伴面部抽搐 2個月入院。患者 14年前無明顯誘因間斷出現左下腹陣發性鈍痛,較劇烈,與排便、進食無關,伴惡心嘔吐,無嘔血便血,排氣正常。每月發作 1次,每次可持續十余天。曾就診于北京協和醫院門診及北京六院,因懷疑腸道結核,抗結核治療 4個月無好轉。近 2個月疼痛加重,伴面肌痙攣,咬舌,但神志清楚。于北京某醫院疑診為發作性鈣流失、腹型癲癇。應用鎮靜類及抗癲癇藥物亦不能控制病情。入院時情緒激動,腹痛明顯,惡心嘔吐,不能進食,睡眠差,排便少,排尿正常。既往:否認遺傳病、傳染病及特殊藥物服用史,否認毒物接觸史。

入院查體:體溫 36.5℃,脈搏 68次 /分,呼吸 18次 /分,血壓 122/70mmHg,神清語明,心肺聽診未見異常。全腹軟,未觸及包塊。左下腹壓痛,無反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未及,肝腎區無叩痛,移動性濁音陰性,腸鳴音 4次/分。神經科查體陰性。入院后檢查:心電圖、胸片、腸鏡未見異常。頭 CT:左側基底節區腔梗不除外。全腹 CT增強加三維:腸系膜根部多發滲出及腫大淋巴結。胃鏡及全胃腸透視:慢性胃炎。發作時腦電圖正常。血常規:白細胞:12×109/L,中性粒細胞百分比:87%,血紅蛋白:106g/L,血小板:318×109/L。血清鈣:1.85mmol/L,全血鉛 :20μg/L。甲功 3項、甲狀旁腺素、血清鉀 、鈉 、氯正常。

入院診斷:1)左下腹疼痛原因待查。2)慢性胃炎。給予抗炎、補液、補鈣等治療,癥狀有所緩解,腹痛伴抽搐的頻次減少。結合患者常年腹痛病史、入院后檢查未見明確器質性病變,及未予特異性治療患者癥狀可緩解,考慮 FAPS可能性較大。請心理科醫生會診,診斷為軀體化障礙。給予奧氮平 +鹽酸度洛西汀 +普瑞巴林等藥物聯合治療后,患者腹痛及抽搐癥逐漸消失。出院診斷:1)FAPS。2)軀體化障礙。3)慢性胃炎。隨訪 3個月,癥狀僅在用藥初期發作 1次,程度較輕,效果顯著。

2 討 論

該患為慢性腹痛,10余年來未獲明確診斷。入我科后首先除外一些少見器質性疾病。1)慢性鉛中毒:因患者無毒物接觸史,反復化驗全血鉛均無異常。2)血卟啉病:反復觀察發作時尿液顏色,并于陽光下暴露均正常。尿卟膽原正常。3)腹型癲癇:發作時腦電圖正常,頭 CT未見特異表現。4)腸結核及腸道腫瘤:腸鏡及腹部增強 CT檢查均無特殊異常。根據其多年病史、相關陰性檢查、入院后非特異性治療可緩解病情、心理科藥物能顯著控制病情以及結合羅馬Ⅲ診斷標準而做出 FAPS的診斷。

2.1 發病機制 尚不十分明確,可能與內臟高敏感性、腦-腸互動致中樞疼痛調控異常及心理異常狀態相關[2]。

2.1.1 內臟敏感性增高 多項實驗提示,有多種神經介質參與內臟敏感性增高,如谷氨酸鹽、5-HT、CGRP等[3-5]。

2.1.2 腦 -腸互動 腸道神經系統和中樞神經系統是緊密聯系的,通過腦-腸軸來實現腦-腸互動。下丘腦-垂體-腎上腺軸也是一條重要的中樞和胃腸道聯系通道,其通過促腎上腺皮質激素釋放激素(CRF)作用于胃腸道,參與腦-腸互動。

2.1.3 社會心理因素 FAPS患者往往合并有抑郁、焦慮或人格改變等異常精神狀態。FAPS還可伴隨有軀體型疼痛紊亂,如軀體化、轉化紊亂、疑慮癥等。心理異常和社會壓力引發癥狀或使癥狀加劇在FAPS患者中非常普遍[6]。

2.2 羅馬Ⅲ診斷標準 必須包括以下所有條件:1)持續性或近乎持續性腹痛。2)與生理行為(即進食、排便、月經)無關或僅偶然相關。3)日常活動能力部分喪失。4)疼痛不是偽裝行為。5)不符合可能解釋疼痛的其他功能性腸病診斷標準。診斷前癥狀出現至少 6個月,近 3個月滿足以上標準。

2.3 治療 針對 FAPS尚無特異的治療方案,普遍是效仿重癥的 IBS而制定的。如:1)建立良好的醫患關系。2)幫助患者樹立信心。3)使患者做好接受治療的準備。4)心理療法。5)藥物治療,包括抗抑郁藥物、抗精神病藥物、抗焦慮用藥等,主要是通過抑制 5-HT及 NE的再攝取,拮抗電壓門控鈣通道,抗膽堿能受體等起到作用。6)聯合治療,如兩種針對中樞神經系統用藥的聯合(SSRI+CTA),中樞與周圍神經系統用藥的聯合(SSRI+膽堿能受體拮抗劑或 TCA+普瑞巴林),非藥物治療與中樞神經系統用藥或周圍神經系統用藥的聯合(如催眠術 +TCA或認知行為療法普瑞巴林)等[8]。

[1] Drossman DA.The functional gastrointestinal disorders and the romeⅢprocess[J].Gastroenterology,2006,130(5):1377

[2] Matthews PJ,Aziz Q.Functional abdominal pain[J].Postqrad Media,2005,81(957):448

[3] Wu X,Gao J,Yan J,et al.Role for NMDA receptors in visceral nociceptive transmission in the anterior cingulate cortex of viscerally hypersensitive rats[J].Am JPhysiol Gastrointest Liver Physiol,2008,294(4):918

[4] Tian XY,Bian ZX,Hu XG,et al.Electro-acupuncture attenuates stress-induced defecation in rats with chronic visceral hypersensitivity via serotonergic pathway[J].Brain Res,2006,1088(1):101

[5] 呂賓,蔣霞,丁瑞峰,等.內臟高敏感大鼠腦干降鈣素基因相關肽、c-fos基因表達的研究[J].胃腸病學,2007,12:681

[6] 王婷婷,倪志,劉南植,等.功能性腹痛綜合征發病機制的研究進展[J].實用醫學雜志,2009,25(19):3177

[7] A D Sperber,D A Drossman.Review article:the functional abdominal pain syndrome[J].Alimentary Pharmacology and Therapeutics,2011,33:514