河南省某縣醫院和鄉鎮衛生院合理用藥現狀分析*

陳莉，譚光明，黃銳，馮占春

(華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，武漢 430030)

合理用藥是指患者所用藥物適合其臨床需要，所用劑量及療程符合患者個體情況，所耗經費對患者和社會均屬最低［1］。合理用藥在新型農村合作醫療(簡稱:新農合)制度中的運行與發展中具有非常重要的作用，一方面可以減少藥源性疾病，改善農民健康狀況;另一方面可以提高新農合基金使用效率，擴大新農合受益面。筆者在本研究以河南省某縣為例，了解新農合用藥的現狀及問題，并提出相應的對策，為新農合制度的健康可持續發展提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以河南省某縣為樣本地區，在縣、鄉兩級各選擇一所新農合定點醫療機構，分別為縣醫院和某鄉鎮衛生院，各隨機抽取2009年2月～2010年8月新農合門診處方150張，共計300張，除去字跡不清、無法辨認的處方，有效處方284張，其中縣醫院處方148張，鄉鎮衛生院處方136張。對藥品種數、處方金額、抗菌藥物種類、是否使用針劑等信息進行統計。

1.2 研究方法 利用SPSS12.0建立數據庫，運用描述性統計學方法，χ2檢驗等進行統計分析。

2 結果

2.1 單張處方用藥種數分析 在284張處方中，單張處方用藥1～9種，平均每張處方用藥2.31種，縣、鄉定點醫療機構單張處方用藥最大值分別為5種和9種，平均每張處方用藥分別為1.97種和2.68種，縣醫院與鄉鎮衛生院用藥種數均呈正偏態分布，運用非參數檢驗進行比較，兩者平均用藥種數的差異有統計學意義(Z=-3.548，P＜0.01)。將縣、鄉定點醫療機構的處方用藥種數進行分段統計，結果見表1。結果可見，鄉鎮衛生院在一定程度上還存在著大處方的現象，處方藥品數量較多的問題仍然存在。

2.2 抗菌藥物使用情況 在縣、鄉兩級新農合定點醫療機構抽取的處方中，有87張處方使用≥1種抗菌藥物，占30.6%。在使用抗菌藥物的處方中，76.7%使用1種抗菌藥物，19.8%使用2種抗菌藥物，3.5%使用3種及以上抗菌藥物?？h醫院含抗菌藥物的處方共52張，其中67.3%使用1種抗菌藥物，28.8%使用2種抗菌藥物，使用3和4種抗菌藥物的處方各占1.9%。鄉鎮衛生院使用抗菌藥物的處方共有35張，其中91.4%使用1種抗菌藥物，5.7%使用2種抗菌藥物，2.9%使用3種抗菌藥物?？h醫院抗菌藥物使用頻數為72，鄉鎮衛生院為39。無論是抗菌藥物處方所占的比例或是抗菌藥物使用頻數，縣醫院均大于鄉鎮衛生院。利用χ2檢驗對縣、鄉定點醫療機構抗菌藥物處方所占比例進行分析，兩者差異無統計學意義(χ2=2.947，P ＞0.05)。

2.3 針劑使用情況 縣、鄉定點醫療機構含針劑的處方共有37張，占13.0%，其中縣醫院含針劑的處方5張，鄉鎮衛生院32張，針劑的使用率分別為3.4%和23.5%?？梢钥闯?，縣醫院的針劑使用情況優于鄉鎮衛生院。利用χ2檢驗對兩者的針劑使用率進行分析，縣、鄉兩級機構針劑使用率差異有統計學意義(χ2=25.399，P ＜0.01)。

2.4 處方費用分析 在所有的284張處方中，單張處方費用0.2～434.0元，平均費用為68.44元，中位數為48.05元。其中縣醫院單張處方最高費用為380.5元，最低為0.2元，平均費用84.86元，中位數為71.74元;鄉鎮衛生院單張處方最高費用為434.0元，最低為0.4元，平均費用50.58元，中位數為28.05元?？h、鄉定點醫療機構處方費用均呈正偏態分布，運用非參數檢驗進行比較，兩者處方費用的差異有統計學意義(Z=-5.096，P＜0.01)。將縣、鄉定點醫療機構的處方以20.0元的間距進行分段統計，結果見表2。鄉鎮衛生院新農合門診處方費用主要集中在0.0～40.0元，占處方總數的61.03%，在縣醫院該比例僅為32.44%，100元以上的處方在縣醫院占到了33.10%，200元以上的處方占7.43%，在鄉鎮衛生院分別為12.50%和4.41%，可以看出，縣醫院在低費用段比例較低，而高費用段比例較高，整體費用明顯高于鄉鎮衛生院。

3 討論

根據WHO在發展中國家通過專家論證制定的醫療機構門診合理用藥標準，處方藥物總數為1.6～1.8，抗菌藥物使用率為20.00% ～26.80%，注射的使用率為13.40% ～24.10%［2］。就處方藥品數量而言，縣、鄉兩級醫療機構均高于這一標準，平均每張處方用藥分別為1.97和2.68種，在鄉鎮衛生院，13.97%的處方藥品數量大于5種(含5種)，藥品數量越多，發生藥物不良反應的概率越大，應對基層醫療機構的用藥情況進行控制。縣、鄉兩級醫療機構抗菌藥物使用率分別為35.14%和25.74%，其中縣級醫療機構的抗菌藥物使用率高于合理用藥的標準?？h、鄉兩級機構針劑使用率均在WHO所規定的范圍內?？梢钥闯?，樣本地區針劑使用情況較好，處方藥物總數和抗菌藥物使用率略高于WHO標準。

表1 縣醫院和鄉鎮衛生院處方用藥種數統計情況Tab．1 The statistic results on the numbers of drugs per prescription in county and township hospitals

表2 縣醫院和鄉鎮衛生院處方費用分段統計情況Tab．2 The statistic results on the prescription expenditure in county and township hospitals

筆者將孫強等［3］對山東、寧夏縣、鄉、村醫療機構藥品使用的研究結果與本研究進行對比，結果各地縣、鄉醫療機構的用藥基本表現出相同的規律，鄉鎮衛生院的處方用藥種數、針劑使用率高于縣醫院，而縣醫院的平均處方費用高于鄉鎮衛生院。將樣本地區與其他兩個地區進行比較，發現除平均處方費用外，在處方用藥種數、抗菌藥物使用率、針劑使用率3個指標上樣本地區均優于其他省份的同級醫療機構。

通過與國際標準及國內其他省份用藥現狀的比較研究可以發現，樣本地區縣、鄉兩級新農合定點醫療機構用藥情況較好，下一步的工作重點應放在降低處方費用及基層醫療機構處方用藥數量，使參加新農合農民獲得質優價廉的衛生服務，并促進衛生資源的高效利用。

促進新農合醫療合理用藥是一個系統工程，不僅需要定點醫療機構完善內部管理，也需要新農合服務的需方和管理方實施有效的外部管理與監督，改善合理用藥現狀需要多方面的努力。

完善新農合定點醫療機構內部管理，從供方角度改善合理用藥現狀?；谛l生服務信息不對稱的特征，改善供方的服務行為對促進合理用藥具有非常重要的意義。加強醫院制度建設和文化氛圍培養，幫助醫務人員樹立合理用藥的意識;通過開展合理用藥知識培訓、定期業務學習等方式提高醫務人員合理用藥的能力，尤其應對鄉鎮衛生院、村衛生室等基層機構有所側重。研究與實踐都證實合理用藥監測系統軟件(PASS軟件)在減少臨床不合理用藥方面發揮了重要作用［4］，可以嘗試逐步在新農合定點醫療機構應用PASS軟件，規范藥事服務，逐漸提高醫務人員合理用藥的水平。此外，探索建立有效的激勵機制，如將合理用藥納入醫務人員績效考評中，與個人薪酬相聯系，促進醫務人員主動開展合理用藥工作。

創造良好外部氛圍，從管方角度促進合理用藥工作的開展，為促進合理用藥，新農合管理機構應做好以下幾方面的工作:第一，貫徹基本藥物政策。將安全、有效、經濟、適當的藥物納入基本藥物目錄中，是保障合理用藥的重要手段［5］。通過制度約束，控制目錄外藥品費用所占比例，促進臨床用藥選擇基本藥物，規范定點醫療機構用藥行為。第二，完善費用控制制度。在基線調查與合理分析的基礎上，對各級醫療機構次均門診處方費用進行規定，并對定點醫療機構處方用藥、費用情況進行監測與分析，及時采取有效措施控制費用的不合理增長。同時，新農合管理機構應完善相應的制度，處理好單次處方費用與總費用的關系，切實降低參合農民的負擔，如樣本縣在考慮農村居民實際情況的基礎上，將出院帶藥不超過3 d，慢性病不超過5 d改為出院帶藥不超過7 d，慢性病不超過30 d，減少農民就診次數，節省相應的費用。第三，建立定點醫療機構動態管理制度，將合理用藥作為考察服務質量的指標之一，作為保留或取消醫療機構定點資格的重要依據。

培養參合農民合理用藥意識，從需方角度促進合理用藥發展，借助電視、廣播、網絡等媒介，向參合農民進行合理用藥知識的宣傳，逐步培養農民的合理用藥意識，使農民能夠改正不良就醫習慣，不盲目要求使用抗菌藥物、針劑等。并鼓勵參合農民對定點醫療機構的服務行為進行監督，對出現的“大處方”等不合理用藥行為積極舉報，規范醫療機構的用藥行為。

［1］ 魏建英，虞璧丹，楊悅.合理用藥國際指標的調查［J］.醫藥導報，2009，28(3):372-373.

［2］ 張雪文，陳智平.新農合定點醫療機構合理用藥現狀分析與建議［J］.中國農村衛生事業管理，2007，27(12):887-889.

［3］ 孫強，閆贇，王偉等.山東、寧夏農村地區縣、鄉、村醫療機構藥品合理使用分析［J］.中國衛生事業管理，2010，8:535-537，556.

［4］ 孫愛軍，徐麗婷，王娟，等.合理用藥監測系統軟件對臨床藥師的指導作用［J］.醫藥導報，2010，29(9):1251-1253.

［5］ 張琳琳，李杰.國家藥物政策與合理用藥［J］.醫藥導報，2009，28(2):270-272.