對(duì)中醫(yī) “癃閉”病名的再認(rèn)識(shí)*

張春和

(云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021)

1“癃閉”病名的歷史沿革

癃閉之名，首見于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問·六元正紀(jì)大論》曰: “民病咳嗌塞，寒熱發(fā)，暴振溧癃閉，清先而勁，……”。《靈樞·本輸》篇說:“三焦……實(shí)則閉癃，虛則遺溺”。《內(nèi)經(jīng)》中有癃、閉、氣癃、胞痹、不得小便、小便閉等表述[1]。 《素問·氣厥論》曰:“胞移熱于膀胱，則癃溺血。”《素問·宣明五氣篇》:“膀胱不利為癃，不約為遺溺”。《素問·痹論》曰: “胞痹者，少腹膀胱按之內(nèi)痛，若沃以湯，澀于小便，上為清涕。”“胞”，指膀胱，“痹”，指氣機(jī)阻塞不通，胞痹，實(shí)指膀胱痹，是因邪客膀胱，膀胱氣閉，氣化失司，郁而化熱，濕熱壅結(jié)所致癃閉，主要癥狀腹脹滿，疼痛拒按，小便艱澀不利，鼻流清涕等。《靈樞·經(jīng)脈》說:“膀胱脹者，少腹?jié)M而氣癃。”《素問·脈解》曰:“其病痿厥堅(jiān)下，從土化也。少羽與少宮同。上宮與正宮同。其病癃閉，邪傷腎也。”《素問·標(biāo)本病傳論》說:“膀胱病小便閉”。闡明了癃閉的病位在膀胱，與腎、三焦關(guān)系密切。

癃閉在漢代以后曾稱為“淋”、“小便不利”等，漢·張仲景《傷寒論》、《金匱要略》中未見“癃閉”的記載，是因漢為避煬帝劉隆諱，將“癃”字而改為“淋”所造成的，但張仲景對(duì)淋和小便不利的辨證論治，是有精辟論述的，實(shí)際上是包括癃閉的。《諸病源候論》提到的小便不通、小便難也應(yīng)為癃閉。明代張景岳將“淋”和“癃”分開， 《景岳全書》認(rèn)為“小便不通，是為癃閉”，指出其病位在小腸、膀胱和腎，并首次闡述了“或以敗精，或以稿血，阻塞水道而不通”的著名學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，可謂獨(dú)具匠心。關(guān)于“癃”與“閉”的區(qū)別，明·李中梓在《醫(yī)宗必讀·小便閉癃》中指出:“閉與癃，兩證也。新病為尿閉，蓋點(diǎn)滴難通也;久病為尿癃，蓋屢出而短少也。”清·林佩琴在《類證治裁·閉癃遺溺》中又說:“閉者，小便不通;癃者，小便不利……閉為暴病，癃為久病。閉則點(diǎn)滴不通，……癃?jiǎng)t滴瀝不爽。”故臨床上以小便不利，點(diǎn)滴而短少，病勢較緩者稱為“癃”;以小便閉塞，點(diǎn)滴不通，病勢較急者稱為“閉”。癃和閉雖有區(qū)別，但都是指排尿困難，只有程度上的不同，因此多合稱為癃閉。

通過對(duì)癃閉病名歷史沿革的分析及結(jié)合臨床實(shí)踐，本病多起病緩慢，常隱匿性發(fā)生，呈緩慢漸進(jìn)性加重。患者常很難確定具體的發(fā)病時(shí)間，即是在不知不覺之中發(fā)生。閉有急閉 (急性尿潴留)和慢閉(慢性尿潴留)之分，急閉多是在癃的基礎(chǔ)上遇到誘發(fā)因素后出現(xiàn)，即在癃的某一發(fā)展階段中發(fā)生，經(jīng)治療后急閉可消失，重有恢復(fù)到癃的狀態(tài);癃進(jìn)一步發(fā)展可演變?yōu)槁]，常同時(shí)伴見遺溺失禁。急閉和慢閉均為小腹膨隆，但急閉有明顯的感覺，即小腹急滿脹痛、小便欲解不得解，而慢閉雖小腹膨隆更為明顯卻感覺不太明顯。癃、急閉、慢閉三者以慢閉最為嚴(yán)重，亦有一部分患者病情進(jìn)展到一定程度即不再發(fā)展。

2 癃閉類病病名鑒別

2.1 淋證

清·程園彭在《醫(yī)學(xué)心悟·小便不通》篇中指出:“癃閉與淋證不同，淋則便數(shù)而莖痛，癃閉則小便短澀而難通”，對(duì)癃閉和淋證作了明確的鑒別。淋證以小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡為特征，其每次小便量少，排尿艱澀與癃閉相似，二者的主要區(qū)別是看有無尿痛，淋證是尿頻而疼痛，而癃閉則無刺痛，甚則膀胱有尿而不能排出。但淋證日久不愈，可發(fā)展成癃閉，而癃閉感受外邪，常可并發(fā)淋證。

2.2 水腫

癃閉與水腫臨床均可表現(xiàn)為小便不利，每次小便量少，但水腫是體內(nèi)水液潴留，泛溢于肌膚，引起頭面、眼瞼、四肢浮腫，甚者伴有胸、腹水，并無水蓄膀胱之證候，而癃閉是水蓄膀胱之證而小便排解不暢，或點(diǎn)滴而出，不伴有浮腫，部分患者還兼有小腹脹滿膨隆。《景岳全書》中明確指出“膀胱無水枯涸之證，水泉既涸，故不可再加分利，……當(dāng)于名門詳察治之，皆非有水不通而為癃閉之類也”，此處已十分詳明地提出不可將膀胱無水之證混同于癃閉。同時(shí)張景岳還指出:“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病……今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行，水不歸經(jīng)則逆而上泛，故傳入脾則肌肉浮腫，傳入肺則氣息喘息急……”。景岳對(duì)于癃閉和水腫的鑒別可說是涇渭分明的了。

2.3 關(guān)格

隋·巢元方在《諸病源候論·大便病諸侯》中認(rèn)為關(guān)格是大小便不通，大便不通謂之內(nèi)關(guān)，小便不通謂之外格，二便俱不通，為關(guān)格。張景岳認(rèn)為:“關(guān)則不得小便，格則吐逆。”關(guān)格是小便不通與嘔吐并見的病證，常伴有皮膚瘙癢，口中尿味，四肢搐搦，甚或昏迷等癥狀。而癃閉是單指小便不通，不伴有嘔吐。二者的主要區(qū)別是看膀胱有無小便，是否伴有嘔吐。但是如果癃閉失治誤治，病情可轉(zhuǎn)為嚴(yán)重，此時(shí)臨床上出現(xiàn)頭暈，目糊，胸悶，喘促，惡心，嘔吐，水腫，甚至昏迷、抽搐等癥，是由癃閉轉(zhuǎn)為關(guān)格，若不及時(shí)進(jìn)行搶救，可以導(dǎo)致死亡。誠如《景岳全書》所說:“小水不通為癃閉，此最危最急癥也，水道不通，則上侵脾胃而為脹，外侵肌肉而為腫，泛及中焦則為嘔，再及上焦則為喘。數(shù)日不通，則奔迫難堪，必致危殆。”

3 癃閉與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病的關(guān)系

《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》指出，根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，癃閉類似于西醫(yī)學(xué)中各種原因引起的尿潴留及無尿癥，如神經(jīng)性尿閉、膀胱括約肌痙攣、尿道結(jié)石、尿路腫瘤、尿道損傷、尿道狹窄、前列腺增生癥、脊髓炎等病所出現(xiàn)的尿潴留以及腎功能不全引起的少尿、無尿癥[2]。筆者認(rèn)為癃閉不應(yīng)包括腎功能不全引起的少尿、無尿癥，因癃閉是指膀胱有尿而不能順利排出，雖每次排出的尿量可能減少，但24h膀胱的總尿量不會(huì)減少，用B超可以檢查膀胱有無殘余尿。根據(jù)臨床實(shí)踐表現(xiàn)為癃閉的疾病大致可分為4類:①膀胱頸至尿道外口之間任何部位的機(jī)械性梗阻均可引起，包括膀胱病變?nèi)绨螂捉Y(jié)石、腫瘤、異物、膀胱頸攣縮，前列腺病變?nèi)缜傲邢僭錾⒓毙匝装Y、結(jié)核、腫瘤，尿道病變?nèi)缒虻廓M窄、腫瘤、結(jié)石、異物、損傷、憩室、先天性尿道瓣膜、精阜肥大、包莖，下尿路外來壓迫如子宮肌瘤、子宮變位、盆腔其它腫瘤等;②因使用某些影響膀胱功能的藥物導(dǎo)致，常見的有抗乙酰膽堿類藥物和擬交感神經(jīng)藥物兩類，其它如抗高血壓藥物、抗心律不齊藥如雙異丙吡胺、鈣通道阻斷劑、抗組織胺藥物及某些抗抑郁劑等，都有引起尿潴留的報(bào)道;③神經(jīng)原性膀胱功能障礙引起的，凡支配膀胱的神經(jīng)發(fā)生病變，均可導(dǎo)致。脊髓病變?nèi)缂顾柩懿　⒛[瘤、損傷、脊髓病、脊髓癆，周圍神經(jīng)病變?nèi)缣悄虿　畎捳睢⒏涡耘枨皇中g(shù)后、脊椎發(fā)育不全等，還包括腰麻術(shù)后。④精神因素引起的比較少見，多有強(qiáng)烈的精神刺激病史。

對(duì)癃閉病證應(yīng)通過詢問病史、體格檢查與各種檢查搞清楚是什么原因所引起的，對(duì)有尿路阻塞的患者，可通過直腸指檢、前列腺B超、尿道及膀胱造影等檢查以明確尿路阻塞的病因，無尿路阻塞的患者要考慮脊髓炎、神經(jīng)原性膀胱，可相應(yīng)做神經(jīng)系統(tǒng)檢查。對(duì)無尿的患者應(yīng)進(jìn)一步查腎功、腎臟B超、靜脈腎盂造影等，觀察是否有腎功能不全。

4 對(duì)前列腺增生性癃閉的認(rèn)識(shí)

前列腺在中醫(yī)學(xué)中未見相應(yīng)的解剖名稱，自無前列腺增生的病名。前列腺增生的病理改變?yōu)榍傲邢俚捏w積增大，而其臨床癥狀主要為排尿困難乃至尿閉。從癥狀學(xué)來看，前列腺增生可以歸屬于中醫(yī)的“癃閉”;從觸診上應(yīng)歸屬于“癥瘕”和“積聚”等證的范疇。現(xiàn)代中醫(yī)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的解剖知識(shí)，依照前列腺分泌前列腺液的生理功能，將前列腺與精囊同歸屬精室，精室病變導(dǎo)致的癃閉，故稱之為“精癃”。1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]列有“精癃”病名，并指出“相當(dāng)于前列腺肥大、增生癥”。由陳德銘[4]主編的《中醫(yī)外科學(xué)》教材中正式把前列腺增生癥歸于中醫(yī)的“精癃”范疇。馬衛(wèi)國等[5]認(rèn)為“癃閉”僅反映了一個(gè)排尿困難的癥狀，并不能反映前列腺增生的實(shí)質(zhì)，而“積聚”、 “癥瘕”不能明確表達(dá)病位，指代范圍太廣，無專一性。比較而言，“精癃”顯然更接近前列腺增生的實(shí)質(zhì)。祈公任等[6]認(rèn)為前列腺增生癥具有自身的發(fā)病規(guī)律和特點(diǎn)，不能完全與中醫(yī)“癃閉”等同，認(rèn)為前列腺增生是以其病理變化的特征來命名的，而中醫(yī)癃閉則以排尿障礙的癥狀概況來命名。筆者認(rèn)為將前列腺增生癥歸屬于“癃閉”范疇更妥，因精癃只包含“癃”而無“閉”(急性尿潴留)的情況，并且前列腺增生癥會(huì)同時(shí)引起膀胱病變，應(yīng)是精室、膀胱同病，其主要病理機(jī)制乃是膀胱有水不通，與內(nèi)涵廣泛的“小便不利”是有重大區(qū)別的。“小便不利”是作為一個(gè)證候概念被廣泛運(yùn)用于水液代謝的諸多疾病之中的，水腫、臌脹等病均可出現(xiàn)小便不利，而癃閉主要是指排尿困難和尿潴留，它的內(nèi)涵比“小便不利”更小。若將兩者混淆或兼收并蓄則不可避免地會(huì)把水腫、臌脹等膀胱無水尿閉的病癥羅列進(jìn)來，造成癃閉病因病機(jī)的擴(kuò)大和外延，從而導(dǎo)致了前列腺增生癥病機(jī)分析中的不確切性。前列腺增生癥只是引起“癃閉”的一種疾病，從理論和實(shí)際上都不可能囊括“癃閉”的全部證型，在分析該病的病因病機(jī)時(shí)要特別注意治病求本，溯根探源。

5 總結(jié)

對(duì)“癃閉”這樣的專有名詞術(shù)語有其自身的含義、使用特點(diǎn)和范疇，若不能對(duì)之進(jìn)行明晰的界定，必然會(huì)影響學(xué)習(xí)者對(duì)它的準(zhǔn)確把握。要想科學(xué)準(zhǔn)確地把握中醫(yī)專有名詞術(shù)語的內(nèi)涵，首先就必須對(duì)其進(jìn)行深入的理解，歷代醫(yī)家從各自所處的歷史背景、認(rèn)知角度對(duì)概念術(shù)語的解釋是我們理解的基礎(chǔ)，那么就需要我們熟讀經(jīng)典，追思前賢學(xué)說，系統(tǒng)全面收集，查閱古、近代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，并結(jié)合臨床廣泛調(diào)研，注重名詞術(shù)語內(nèi)涵與外延的研究，只有讀懂吃透，才能全面、深刻理解其主旨和精髓。另外，臨床實(shí)踐也是深刻理解中醫(yī)專有名詞術(shù)語的一種手段，通過獲取臨床療效，一方面可以使理論得到充分的實(shí)踐證明，另一方面又可不斷豐富和完善中醫(yī)學(xué)理論。

[1]王慶琪．內(nèi)經(jīng)臨床醫(yī)學(xué)[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:520－521．

[2]王永炎，嚴(yán)世蕓．實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué) [M]．2版．上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2009:376－378．

[3]國家中醫(yī)藥管理局．中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn) (中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))[M]．南京:南京大學(xué)出版社，1994:52．

[4]陳德銘．中醫(yī)外科學(xué) [M]．上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1997:206－207．

[5]馬衛(wèi)國，賈金銘．中西醫(yī)結(jié)合診療良性前列腺增生癥的思路 [J]．中國男科學(xué)雜志，2009，23(4):1－2．

[6]祁公任，陳濤．前列腺增生癥中醫(yī)病機(jī)證治觀 [J]．江蘇中醫(yī)，1998，19(11):16．