34例大面積腦梗死臨床特點分析

解放軍第 371中心醫院神經內科(453000) 王同聚 楊紅亞 陳維亮

大面積腦梗死是腦梗死中較嚴重的一種類型,具有高致殘率和高致死率[1],我科自 2009年 6月至2010年 12月對 34例大面積腦梗死患者進行了臨床觀察研究,現將結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 34例均為神經內科住院患者,其中男 23例,女 11例;年齡 45歲-86歲,平均 65.7歲;既往有高血壓病 27例,糖尿病 25例,頸動脈粥樣硬化 23例,冠心病 21例,心房纖顫 11例,高脂血癥 20例,血液流變學異常 25例,風濕性心臟病 8例,短暫性腦缺血發作 16例,腦卒中史 15例,長期酗酒 9例,吸煙 17例。

1.2 臨床表現 安靜狀態下發病 24例,情緒激動或活動中發病 10例,發病時間 2小時至 5天。意識清楚 8例,不同程度意識障礙 26例,其中嗜睡 10例,昏睡 8例,昏迷 8例。偏癱 34例,其中完全性偏癱19例,不完全性癱瘓 15例,偏身感覺障礙 12例,失語 28例,雙眼凝視麻痹 18例,上消化道出血 9例,腦疝 14例,癲癇 9例,頭痛 6例,嘔吐 13例,大小便失禁 20例,電解質紊亂 15例,發熱 19例。

1.3 輔助檢查全部病例均符合 Adamas標準[2],并經頭顱CT或 MRI檢查證實為大面積腦梗死。梗死部位:額顳頂葉 10例,額頂葉 4例,顳頂枕葉 6例,顳頂葉4例,頂枕葉 3例,額顳葉 5例,顳枕葉 2例;梗死面積最小 4.3cmx5.1cm,最大 9.6cmx12.8cm,中線移位、腦室受壓 20例。磁共振血管成像(MRA)檢查12例,其中大腦中動脈主干閉塞 4例,大腦中動脈嚴重狹窄遠端分支減少、顯影差或不顯影 5例,頸內動脈自起始部閉塞 3例,合并大腦前動脈閉塞 3例,大腦后動脈閉塞 5例。

1.4 治療對發病時間小于 6小時,9例頭顱 CT未見超早期梗死圖像或腦出血,排除溶栓治療禁忌證者,給予尿激酶靜脈內溶栓。其余 25例發病時間超過 6小時或已有影像學改變者,抗血小板聚集或抗凝治療,同時常規給予脫水降低顱內壓、抗氧自由基、改善腦代謝及腦血循環、抗感染、支持營養、功能康復等綜合治療。14例腦疝患者中,8例內科保守治療,5例死亡。6例轉神經外科手術治療,1例死亡。

2 結 果

34例患者中存活 24例,死亡 10例,病死率為29.3%,其中 6例死于腦疝,1例死于心肌梗死、心源性休克,3例死于多臟器衰竭。存活病例均遺留不同程度的神經功能缺失癥狀如偏癱、失語、癲癇,大部分生活不能自理。

3 討 論

大面積腦梗死又被稱為惡性腦梗死,其發病率占腦卒中的 10%[3],大多數由于大腦中動脈或頸內動脈主干閉塞,相應的側枝循環未能及時建立而發生,梗死灶直徑 ＞5cm,梗死灶波及兩個腦葉以上,臨床表現為偏癱,多合并有意識障礙[4],表現為嗜睡、昏睡、意識模糊甚至昏迷,病情危重,進展迅速,易出現中線移位及腦疝,1周內死亡的原因多是腦水腫、高顱壓。本組患者年齡較大,同時伴有多種中風危險因素如高血壓病 27例,糖尿病 25例,頸動脈粥樣硬化 23例,冠心病 21例,高脂血癥 20例,提示臨床有多種中風危險因素同時存在的老年患者,容易發生大面積腦梗死。

臨床上迫切需要在發病早期及時作出明確診斷及治療,以降低大面積腦梗死的致殘率和致死率。頭顱CT平掃為腦梗死重要的檢查方法,但一般認為,腦梗死在發病 12小時內 CT難以發現缺血性低密度灶,通常要在發病 24～48小時才能清楚顯示。因此,在病程早期常不為醫生所重視,待出現大塊梗死灶時已錯過搶救有利時機。MRI是目前診斷急性大面積腦梗死最敏感的檢查方法,在腦血管大動脈閉塞 3～6小時內,腦組織血液灌注明顯減少,出現急性缺血、缺氧引起細胞毒性水腫,梗死區含水量增多2% ～3%,造成 T1、T2時間延長而顯影[5]。現擴散加權成像(DWI)以應用于臨床檢測超早期腦卒中的缺血面積,并證明比 T2加權像更早更敏感,文獻報道這種檢查顯示超早期腦梗死 100%。對超早期腦梗死,在常規顱腦 MRI基礎上行 DWI檢查,可顯示常規 MRIT1WI、T2WI不能及時顯示的病灶,即能發現境界清楚的高信號病灶。本組病例中,發病 6小時內共行頭顱 CT檢查 12例,均無明顯超早期大面積梗死表現,5例 MRI顯示長 T1、長 I2信號,而DWI顯示 10例患者發病 6小時內的大面積腦梗死的病灶檢出率為 100%。采用腦血管成像技術 TOF法行磁共振檢查,可直接顯示顱內血管情況,尤其是梗死區血管閉塞及狹窄程度以及其他血管狀況。本組病例中 12例行磁共振血管成像(MRA)檢查,主要表現為大腦中動脈和頸內動脈閉塞,其中大腦中動脈主干閉塞 4例,頸內動脈自起始部閉塞 3例,大腦中動脈嚴重狹窄遠端分支減少、顯影差或不顯影5例,與文獻報道相似[6]。因此,DWI與 MRA配合檢查可同時顯示腦實質和腦血管情況,能快速發現腦組織缺血的部位和范圍以及血管病變的部位和程度,能為大面積腦梗死的治療提供直觀的切實可行的影像學資料。常規內科治療歷來是治療大面積腦梗死最基本和必要的手段,強調以脫水腦保護為中心的綜合治療,保持呼吸道通暢,吸氧、治療肺炎使血氧飽和度維持達 95%,調整血壓,維持血糖、腎功、離子、酸堿平衡,控制體溫及癲癇發作,促使病情向良性轉歸。但部分患者經積極的內科治療后,病情仍進行性加重,出現嚴重的腦水腫、中線移位、腦疝形成。大面積腦梗死合并腦疝的發生率為 15%～20%,內科保守治療死亡率高達 80%～90%,也有報道為 30%～66%[7]。本組 14例腦疝患者中,內科保守治療 8例,死亡 5例,病死率為 62.5%;去骨瓣減壓術 6例,死亡 1例,病死率為 16.7%。表明去骨瓣減壓術治療大面積腦梗死,能明顯降低患者的病死率。大面積腦梗死,起病急,病情重,致殘率及致死率高,嚴重增加社會、家庭的負擔,超早期及時正確診斷、采取積極有效的治療是影響預后的關鍵。

[1] Morik,Aokia,Yamamoto T.Aggressive decompressive Surgery in patients with massive hemispheric embolic cerebral infarction associated with severe brain swelling[J].Acta Neurochir(wien),2001,143:483

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[3] Moulin DE,LOR,Chiang I etal prognosis in middle cerebral artery occlusion[J].Stoke,1985,16:282

[4] 黃曉蘭,賈華.24例大面積腦梗死臨床[J].中風與神經疾病雜志,1993,10(4):245

[5] 高元桂,蔡祖龍.磁共振診斷學[M].人民軍醫出版社,2004,196

[6] Yukunori korogi,Mutsumasa Takahashi.Nobuhisa Mabuchi,etal.Intracranial vascular stenosis and occlusion:Diagnostic accuracy three-dimensional,Fouriertr ansform,time of flight MR angiography[J].Radiology,1994,193:197

[7] 周良輔,現代神經外科學[M].上海:復旦大學出版社,2001,781