降鈣素原在早期膿毒癥診斷中的應用與分析

天津市泰達醫院急診內科(300457) 陳建萍

降鈣素原(PCT)是由 116個氨基酸組成的多肽,它的分子量約為 13 000,是降鈣素的前體,在正常的情況下是由甲狀腺產生的,在發生全身性感染切除甲狀腺的情況下,PCT主要是來源于甲狀腺之外的器官。膿毒癥是指由微生物入侵機體感染后所導致的全身炎癥反應綜合征 (SIRS),進一步發展后可導致嚴重膿毒癥、膿毒性休克以及多器官功能衰竭,它是 ICU中患者死亡的首要原因。在近年來的研究中發現,出現膿毒癥時,PCT的水平將會出現升高的現象。因此,PCT被認為是一個非常有價值的標志物,它能夠診斷出膿毒癥及其嚴重的程度,降鈣素原在膿毒癥中的角色日益備受關注。本文將從臨床的角度來分析 PCT在早期膿毒癥診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2007～2009年期間本院的膿毒癥病例 90例,根據膿毒癥的診斷標準將其分為膿毒癥組和對照組。膿毒癥組的患者 50例,對照組40例。在 90例患者中,男 44例,女 46例,平均年齡(63.3±19.6)歲。

1.2 檢測方法 降鈣素原采用了酶聯熒光法(ELFA),將免疫分析三明治法以及熒光檢測法結合使用。將固相容器(SPR)用作移液管裝置,并提前準備好試劑封閉在試劑條里,檢測步驟都將在這個裝置中自動進行。將樣品放到具有堿性磷酸酶標記的抗 PCT的孔里,使此復合物在 SPR容器中進出數次,此種操作將會使抗原同抗體緊密結合在 SPR的內壁形成一個三明治結構。未結合的成分將被清除,連續執行兩個檢測步驟。在每步中,4-甲基傘磷酸鹽將會在 SPR中循環進出。堿性磷酸酶將催化水解 4-甲基傘磷酸鹽成為 4-甲基傘形酮,此物質將被激發產生熒光,能夠在 450nm波長處來測定其熒光的強度,并且熒光的強度同樣品中抗原的濃度成正比關系。等到檢測結束時,可根據機器的兩個校準熒光階段點將結果自動計算并打印出來。

1.3 試劑盒組成 SPR;單克隆大鼠抗 PCT抗體;堿性磷酸酶;TRJSNaCl Tween吐溫緩沖液;底物:二乙醇胺(堿化劑)、4-甲基傘磷酸鹽、鈉光疊氮化物。

1.4 統計學分析 研究中的數據是以均數士標準差,或者中位數以及四分位數間距 M(JQ)來表示。計量資料數據先進行 1-K-S正態性檢驗,進行兩兩比較時采用的是 LSD法,而偏態分布所采用的是Kruskal-Wallis H檢驗,兩組之間的數據正態采用的是 t檢驗,偏態采用的是 Mann-Whitney U檢驗,而計數資料采用的是 X2檢驗。所得數據由 SPSS16.O和 Medcalc11.3統計軟件完成,P＜0.05為差異,具有統計學意義。

2 結 果

90例患者,在 28天內生存的 72例,死亡的 18例,病死率為 20%,在第 1天的 APACHEII評分是(15.8±8.0)分。病種的分布情況是,在膿毒癥組50例患者中,下呼吸道感染 28例,尿路感染 5例,下呼吸道且尿路兩部位感染 4例,化膿性腦膜炎 2例,胰腺炎 2例,腸道感染 2例,血行感染 2例,腸穿孔且彌漫性腹膜炎 2例,皮膚軟組織感染 2例,肝膿腫 1例,而其中發生膿毒性休克 8例,死亡 7例;在對照組 40例中,冠心病合并心衰 15例,低血糖昏迷6例,COPD5例,腫瘤患者 5例,營養不良 4例,真性紅細胞增多癥 2例,高血壓腦病 3例。膿毒癥組的年齡大于對照組(P＜0.01),兩組間的性別構成比差異無顯著性。膿毒癥組的病死率高于對照組(P＜0.01)。膿毒癥組的 APACHE11評分和 SOFA評分都高于對照組(P＜0.01)。除此之外,在 50例膿毒癥患者中,其血、尿、便、痰以及胸腹水培養,其中 18例患者病原學無陽性發現,占 36%;G-菌為11例 ,占 22%;G+菌為 3例 ,占 6%;真菌為 3例,占6%。復數菌(包括真菌、G-菌、G+菌)感染為 15例,占 30%。G-菌、G+菌的 PCT水平差異無顯著性;細菌和真菌的 PCT水平差異無顯著性。

3 討 論

在近 20年的時間內,膿毒癥的病原學呈現出了一定的變化。19世紀 80年代中期時,膿毒癥最常見的致病菌是 G-菌,但是卻出現了逐漸被 G+菌所取代的趨勢。目前,由真菌感染所引起的膿毒癥呈現了上升的趨勢,大約占膿毒癥病原學的 5%,而且由真菌感染所引起的膿毒癥病死率較高,現已引起臨床醫生的重視。本研究中的數據顯示,對于診斷膿毒癥方面,PCT具有更高的特異性和靈敏性。Pierre Emmanuel Charles等人[1]所做的實驗給了我們很大的啟示,當 PCT的水平達到了 2ng/mL時,我們認為在很大程度上已經發生了膿毒癥,進行抗生素的治療便刻不容緩。當 PCT達到了 16ng/mL時,在很大程度上應該是 G-菌感染,這時應該給予能夠覆蓋 G-菌窄譜強有力的抗生素,從而能夠減少由于抗生素廣面覆蓋,而造成的二重感染和醫療資源的浪費現象的發生率。在本研究中比較了 11例G-菌和 3例 G+菌以及 13例細菌和 3例真菌的PCT水平,都沒有發現具有統計學差異。由于研究例數較少,誤差的偏移將會較大,我們應該持謹慎態度。我們知道 PCT是由 TNF-α及 IL-1誘導而產生的,兩者都是細胞因子瀑布的上游細胞因子。在以往的眾多研究中發現,G-菌的 LPS可以誘發出細胞因子網絡;但是在近些年的研究中發現,G+菌中的金黃色葡萄球菌也可以引發出細胞因子瀑布。然而從這個角度來探討 G-菌和 G+菌感染時的 PCT水平有無差異,將有待于進一步的動物試驗以及臨床觀察。

通過本研究發現,對于早期膿毒癥的診斷,PCT具有較高的特異性以及診斷靈敏性。當機體受到細菌的感染后,PCT的水平在 2～4小時后開始升高,在 8～24小時后便能夠達到高峰,這種狀態將會持續數天或者數周。由于 PCT具有獨特的動力學特征,將其應用于膿毒癥的早期診斷中具有一定的現實意義。

[1] 任成山.膿毒癥的發病機制[J].中國急救醫學,2005,25(10):

[2] 劉曉蓉.膿毒癥凝血機制及組織因子通路抑制劑治療的研究現狀及治療進展[J].中國急救醫學,2005,25(11):

[3] 胡如雪.降鈣素原(PCT)的臨床應用價值[J].江西醫學檢驗,2005,23(3):