間歇性高容量血液濾過對腎替代治療病人血清莫西沙星藥物濃度的影響

李 莉， 史 偉， 陳鐵鋒， 劉雙信

(1南方醫科大學研究生學院,廣東 廣州 510515;2粵北人民醫院重癥醫學科,廣東 韶關 512026; 3廣東省人民醫院腎內科，醫學研究中心，廣東 廣州 510080)

間歇性高容量血液濾過對腎替代治療病人血清莫西沙星藥物濃度的影響

李 莉1,2， 史 偉3△， 陳鐵鋒3， 劉雙信3

(1南方醫科大學研究生學院,廣東 廣州 510515;2粵北人民醫院重癥醫學科,廣東 韶關 512026;3廣東省人民醫院腎內科，醫學研究中心，廣東 廣州 510080)

目的： 研究間歇性高容量血液濾過(PHVHF)治療時莫西沙星的血清藥物濃度變化，為臨床用藥提供依據。方法8名行PHVHF治療患者在治療開始60 min內勻速靜滴莫西沙星400 mg，給藥后不同時間收集濾器前、后血樣和置換液，采用高效液相色譜法(HPLC)測定血清及置換液中莫西沙星濃度。用DAS 2.1.1軟件計算藥代動力學參數。結果PHVHF治療前后血尿素氮(BUN)及肌酐(SCr)、血清鉀(K+)水平顯著下降(Plt;0.05)，血清鈉(Na+)氯(Cl-)維持穩定。HPLC分析方法測定血濾患者血清及置換液中莫西沙星濃度，線性關系良好，準確度及精密度高。靜滴莫西沙星400 mg后在該患者體內的藥代動力學符合開放型二室模型。主要藥代參數：峰濃度(Cmax)=(4.843±1.854) mg/L，半衰期(T1/2)=(4.822±2.126) h，達峰時間(Tmax)=(1.31±0.59) h，總體分布容積 (Vd)=(82.63±24.69) L，總體清除率(CLtot)=(14.36±8.43) L/h ，AUC/MIC90在MIC90值分別為0.25 mg/L、0.12 mg/L、0.03 mg/L時均大于100，Cmax/ MIC90在MIC90值分別為0.25 mg/L、0.12 mg/L、0.03 mg/L時均大于10。結論PHVHF治療可明顯改善腎功能，穩定內環境，部分清除血清中莫西沙星，但PHVHF治療后血清藥物濃度仍可達到針對病原菌的有效治療濃度。

間歇性高容量血液濾過； 莫西沙星； 腎替代治療

莫西沙星是新一代具有廣譜抗菌活性的8-甲氧基氟喹諾酮類抗菌藥，因其無明顯腎毒性，任何程度腎功受損的病人均可使用，故該藥在危重患者中的應用未受限制。連續性腎替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)常應用于ICU血流動力學不穩定的急性腎功能衰竭(acute renal failure，ARF)及多器官衰竭(multiple organ failure,MOF)等危重患者的搶救[1]。目前缺乏莫西沙星在CRRT病人的藥代動力學數據。研究及了解該藥在CRRT患者體內的分布、代謝以及從濾液中析出的狀況，有助于確保CRRT患者準確合理應用抗生素。由于CRRT模式不斷改進，本研究選用置換量為50-70 mL·h-1·kg-1、夜間暫停治療的12 h間歇性高容量血液濾過治療(pulse high-volume hemofiltration，PHVHF)方式，探討莫西沙星藥物濃度測定方法及在PHVHF時莫西沙星藥物濃度的變化，以指導臨床在進行PHVHF時準確使用莫西沙星，同時為臨床測定藥物濃度提供方法學依據。

材 料 和 方 法

1研究對象和樣本采集方法

1.1研究對象 ICU病房臨床懷疑或證實對莫西沙星敏感的8名行PHVHF治療的感染患者人選。試驗前簽署知情同意書，經醫院倫理委員會通過，患者資料見表1。

1.2PHVHF設備與方法 PHVHF采用Braun Diapact CRRT機器,置換液以生理鹽水2 000 mL、注射用水500 mL、50％的葡萄糖20 mL、10％葡萄糖酸鈣20 mL、25％硫酸鎂3 mL、10％氯化鉀5 mL配制勻速輸入。5％碳酸氫鹽125 mL不混入輸液袋中，但同時并入同一通路輸入以避免離子沉淀。根據患者生化結果調整電解質配方。常規抗生素、液體復蘇、機械通氣、營養支持等基礎上采用PHVHF治療12 h·d-1，血流量200-250 mL·min-1;置換液前稀釋法輸入，置換液流量50-70 mL·h-1·kg-1。采用Gambro聚丙脪腈膜(AN69膜，面積0.9 m2)，血路為CRRT管路，主要通過股靜脈以Seldinger 法置入單針雙腔導管建立臨時血管通路,根據患者凝血功能采用低分子量肝素(LMWH)、普通肝素或無肝素抗凝。

1.3給藥方法 鹽酸莫西沙星400 mg，每天1次， 經中心靜脈導管(非血濾導管)恒速輸注，60 min滴完。

1.4標本采集與檢測方法 靜滴藥后0.5、1、2、3、4、5、6、8、10、12 h分別于濾器前(動脈端)、后(靜脈端)采集血樣3 mL置普通試管，靜置離心(4 000 r/min離心10 min)取上層血清2 mL，-70 ℃冰凍保存備測，相同時點取置換液同法保存備測，采用高效液相色譜法(high performance liquid chromatography ，HPLC)測定莫西沙星濃度。

2藥品、試劑與儀器

2.1藥品與試劑、儀器 標準品鹽酸莫西沙星(商品名拜復樂，德國拜耳公司,批號為BXR2DWF,規格:每瓶400 mg)。惠普1050型高效液相色譜儀，1046熒光檢測器；XW-80A 旋渦混合器；YH-3000 數據處理工作站。采用HPLC法測定純度gt;99.0％；內標鹽酸特拉唑嗪；四丁基硫酸氫胺(分析純)；甲醇、乙腈(色譜純)；二氯甲烷(分析純)。

2.2血清標本的預處理 取0.1 mL血清樣品于5 mL玻璃離心管，每管分別加入10 μg的內標，旋渦振蕩約10 s，然后加500 μg二氯甲烷，旋渦振蕩約1 min后，2 000 r/min離心5 min后，吸棄上水相，收集有機相至另2 mL玻璃離心管內，40 ℃氮氣吹干,加入流動相300 μg定容，吸取10 μg進樣分析。

3統計學處理

應用DAS 2.1.1藥代動力學程序將所測的莫西沙星濃度-時間數值進行房室模型擬合，并計算主要的藥代動力學參數。使用SPSS 13．0統計軟件包對所得數據進行配對t檢驗。

結 果

1臨床指標檢測結果

患者臨床資料見表1。結果顯示，2例微生物培養結果為肺炎克雷伯桿菌，2例為革蘭氏陰性菌,3例未檢出病原菌,1例未做,治療結果存活5例,存活率62.5％,死亡3例。

2PHVHF治療前后血生化及腎功能

結果見表2。PHVHF治療后的K+、BUN、SCr較治療前降低，治療前后對比，差異顯著(Plt;0.05)。PHVHF有效降低毒素水平，糾正高鉀血癥及電解質紊亂。

表1 患者臨床特征

表2 PHVHF治療前后腎功能變化

3試驗樣品中分析的色譜圖

色譜圖見圖1。結果顯示,莫西沙星保留時間2.7 min，兩色譜峰分離好，沒有雜質峰干擾。

Figure 1.HPLC of moxifloxacin in serum(A) and displacement liquid(B).tR=2.7 min.

4藥代動力學結果

4.1血清中莫西沙星的濃度結果 8例行PHVHF治療患者靜脈滴注莫西沙星后，血藥濃度見圖2。結果顯示：靜滴莫西沙星后主要藥代動力學參數為峰濃度(4.843±1.854)mg/L,達峰時間(1.31±0.59)h。藥物濃度隨時間變化逐漸衰減，經12 h血濾治療后，血藥濃度降至(1.171±0.725)mg/L。

Figure 2.The serum concentration-time curves of moxifloxacin

4.2藥代動力學及藥效學參數 8例行PHVHF治療患者靜滴莫西沙星60 min后，其時間-血藥濃度數據以二室模型擬合最佳，主要藥代動力學及藥效學參數見表3、4。表3結果顯示，PHVHF患者靜滴莫西沙星后主要藥代動力學參數：峰濃度=(4.843±1.854)mg/L，半衰期(T1/2)=(4.822±2.126)h,藥時曲線下面積(AUCO-12 h)(26.908±10.957)mg· h-1·L-1,總體分布面積(Vd)=(82.63±24.69)L。清除率(14.36±8.43)L/h。

表4結果顯示，MIC90值分別為0.25 mg/L、0.12 mg/L、0.03 mg/L時AUC/MIC90分別為100.5±44.93、209.38±93.60、837.51±374.40、AUC/MIC90均大于100:MIC90值分別為0.25 mg/L、0.12 mg/L、0.03 mg/L時Cmax/MIC90分別為15.44±6.12、32.17±12.76、128.67±51.03,Cmax/MIC90均大于10;此兩道標均超過了治療相關細菌感染的治療閾值。

表3 8例行PHVHF治療患者靜滴莫西沙星后主要藥代動力學參數

表4 8例行PHVHF治療患者靜滴莫西沙星后主要藥效學參數

討 論

抗生素治療的藥代動力學/藥效學(PK/PD)理論，整合了藥物的體外活性和體內代謝過程及對微生物和人體的作用,用以預測臨床療效。藥物濃度與抗菌效果的關系是目前PK/KD研究熱點[2]。莫西沙星在體外顯示對革蘭陽性、陰性菌及厭氧菌、抗酸菌、支原體、衣原體、軍團菌有廣譜抗菌活性，是ICU病房重癥感染的重要治療措施。莫西沙星獨特的藥代動力學特征使其成為治療呼吸道感染的一線選擇[3],與加替沙星、吉米沙星、左氧氟沙星一起被稱為“呼吸喹諾酮”。

血液濾過主要依靠對流、超濾的方式清除溶質，藥物的清除與超濾率及濾過分數有關，血濾可能清除部分莫西沙星，目前對莫西沙星在血液濾過中的藥代學研究極少，給臨床合理用藥帶來困難。血濾患者藥物濃度變化受到三方面影響：藥物方面：藥物理化特性(分子量、蛋白結合力、電荷、水溶性)；CRRT方面：CRRT模式、劑量(置換液流速、稀釋方式)、濾膜性質(如孔徑大小、濾器表面積、吸附作用、靜電負荷以及濾器材料)等的影響；患者方面：年齡、殘存腎功能、病理生理改變(如血漿蛋白水平等)的影響。

血液凈化模式、劑量不斷改進，近年提出高容量血液濾過(high volume hemofiltration,HVHF)的概念[4]。HVHF是在標準CRRT的基礎上通過增加置換液量提高對大中分子溶質的清除。2001年Ronco等[5]提出超濾率為20-35 mL·h-1·kg-1相當于傳統劑量，超過42.8 mL·h-1·kg-1可認為是大劑量。我們選用置換量為50-70 mL·h-1·kg-1的大劑量、夜間暫停、每日12 h的PHVHF方式。目前尚無莫西沙星在HVHF治療的藥代動力學資料。本研究結果提示PHVHF治療可明顯改善腎功，穩定內環境，差異顯著(Plt;0.05)。

本實驗建立了以二氯甲烷提取、鹽酸特拉唑嗪為內標、乙腈∶(10 mmol/L磷酸二氫鉀+1.5 mmol/L四丁基硫酸氫胺)=25∶75為流動相的高效液相色譜(HPLC)分析方法，測定血濾患者血清及置換液中藥物濃度，結果莫西沙星峰形良好，分離完全，標準曲線擬合好，精密度及準確度高，HPLC法測定莫西沙星濃度適用于血濾患者。

莫西沙星單劑量靜脈給藥400 mg，1 h后血藥濃度達峰值4.1 mg/L，蛋白結合率約為45％。以往的研究[6,7]表明,氟喹諾酮為濃度依賴性抗生素,AUC/MIC及Cmax/ MIC90是決定喹諾酮抗菌效果及減少耐藥的PK/PD參數。AUC24/ MIC90比值在100-125范圍內或Cmax/ MIC90gt;10時,細菌清除率最大且能有效減少耐藥。Waqner等[8]研究鹽酸莫西沙星體外抗菌活性結果可見,莫西沙星在呼吸道常見病原菌肺炎球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎支原體的90％最低抑菌濃度(MIC90)分別為0.25、0.12、0.03、0.12及0.12 mg/L。我們的研究表明，AUC/ MIC90在MIC90值分別為0.25 mg/L、0.12 mg/L、0.03 mg/L均大于100，Cmax/MIC90在MIC90值分別為0.25 mg/L、0.12 mg/L、0.03 mg/L均大于10；提示臨床應用莫西沙星400 mg/d治療重癥感染PHVHF患者具有優良的PK/PD特性。

本研究結果顯示，所有行PHVHF治療患者均可良好耐受莫西沙星治療，血藥濃度-時間數據以二室模型擬合最佳。給藥1 h達峰濃度,濾器前血藥峰濃度為(4.843±1.854)mg/L，濾器后(3.274±1.491)mg/L，與文獻[9]報道相似。12 h后濾器前血藥濃度降至(1.171±0.725)mg/L，濾器后(1.200±0.671)mg/L。提示藥物最低濃度(1.171±0.725)mg/L至(1.200±0.671)mg/L，高于大多數革蘭陰性菌、重要革蘭陽性菌、厭氧菌及肺炎衣原體、支原體的MIC90。主要藥代參數：T1/2為(4.822±2.216)h， Vd為(82.63±24.69)L，CL為(14.36±8.43)L/h，提示莫西沙星用于行PHVHF治療危重病患者，半衰期縮短，清除率增加，容積分布Vd增加，表明血濾可部分清除莫西沙星，但血藥濃度仍可達病原菌有效濃度，因此可以認為血濾患者莫西沙星每天400 mg的給藥劑量合理。

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Effectsofpulsehigh-volumehemofiltrationonserumconcentrationofmoxifloxacininpatientswithcontinuousrenalreplacementtherapy

LI Li1,2,SHI Wei3,CHEN Tie-feng3,LIU Shuang-xin3

(1GraduateSchool,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China;2DepartmentofCriticalCareMedicine,YuebeiPeople’sHospital,Shaoguan512026,China;3DepartmentofNephrology,GuangdongGeneralHospital,Guangzhou510080,China.E-mail:weishi_gz@126.com)

AIM: To study the changes of the serum moxifloxacin concentration in the patients with continuous renal replacement therapy when applied for pulse high-volume hemofiltration (PHVHF).METHODSThe patients applied for PHVHF were intravenously given moxifloxacin at the dose of 400 mg in 60 min.Blood samples were collected from the arterial (input) and venous (output) lines of the extracorporeal circuit immediately at different time points after the beginning of infusion,and replacement fluid was taken at the corresponding time points.The serum concentration of moxifloxacin was measured by high-performance liquid chromatography (HPLC).The pharmacokinetics parameters were determined using DAS 2.1.1 software.RESULTSTwo-compartment model was used to achieve the best concentration-time relation of moxifloxacin.The levels of blood urea nitrogen (BUN),serum creatinine (SCr) and serum K+were obviously decreased after application of PHVHF (Plt;0.05).The peak serum concentration (Cmax) of moxifloxacin was (4.843±1.854) mg/L.The half-life (T1/2) was (4.822±2.126) h and the peak time (Tmax) was (1.31±0.59) h.The total volume of distribution (Vd) was (82.63±24.69) L.The total clearance (CLtot) was (14.36±8.43) L/h.All the ratios of area under the concentration-time curve (AUC) to 90％ minimal inhibitory concentration (MIC90) were more than 100 when the values of MIC90were 0.25 mg/L,0.12 mg/L and 0.03 mg/L.All the values of Cmax/MIC90were more than 10 when the values of MIC90were 0.25 mg/L,0.12 mg/L and 0.03 mg/L.CONCLUSIONApplication of PHVHF obviously improves the renal functions and eliminates a part of moxifloxacin in the serum.However,the serum concentration of moxifloxacin remains at the effective level for controlling the pathogenic bacteria.

Pulse high-volume hemofiltration; Moxifloxacin; Renal replacement therapy

1000-4718(2011)05-1008-04

R363

A

10.3969/j.issn.1000-4718.2011.05.034

2010-11-22

2011-03-29

△通訊作者 Tel:020-83827812-62027；E-mail weishi_gz@126.com