急性出血壞死性胰腺炎的整體護(hù)理

張曉香 張香玉

作者單位：463000 河南省解放軍159醫(yī)院

通訊作者：張曉香

【關(guān)鍵詞】 急性； 出血壞死性胰腺炎； 護(hù)理

急性出血壞死性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）是非常嚴(yán)重的外科急腹癥之一。其病情兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，并發(fā)癥多，病死率極高。筆者所在科自2005年1月以來(lái)，共收治SAP患者39例。經(jīng)過(guò)精心治療，并配合以患者為中心，以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)，注重護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理的連續(xù)性，重視健康教育和心理護(hù)理的整體護(hù)理^［1］，38例患者治愈出院，死亡1例。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者39例，男23例，女16例，年齡22～79歲。其中合并膽總管結(jié)石16例；慢性支氣管炎1例；心臟病、高血壓3例；糖尿病5例；成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）4例；休克7例；多臟器衰竭3例。治愈38例，死亡1例。

1.2 治療方法 均采用手術(shù)治療，其中行胰腺壞死組織清除、膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)16例；胰腺壞死組織清除、胃造瘺、空腸造瘺、腹腔引流術(shù)14例；胰腺壞死組織清除、腹腔引流術(shù)9例。

2 主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施^［1］

2.1 恐懼 與死亡威脅、疼痛有關(guān)。護(hù)理措施：（1）在患者面前表現(xiàn)出鎮(zhèn)靜與自信，對(duì)患者態(tài)度要和藹；（2）鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，了解恐懼的原因；（3）在住院治療及預(yù)后方面提供積極意義的信息；（4）允許陪護(hù)陪伴，并給予撫摸與安慰；（5）遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑并觀察其藥效（禁用嗎啡）。

2.2 潛在并發(fā)癥——出血 與應(yīng)激性潰瘍、局部組織被胰液腐蝕有關(guān)。護(hù)理措施：（1）嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征變化；（2）建立靜脈輸液通路，按醫(yī)囑補(bǔ)充血容量及維持水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防休克；（3）保持引流通暢，防止引流管扭曲、受壓、折疊，并定時(shí)擠壓，準(zhǔn)確觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；（4）有出血現(xiàn)象時(shí)，安慰并關(guān)心患者，讓其安靜，絕對(duì)臥床休息；（5）觀察嘔血及黑便情況，并準(zhǔn)確記錄；（6）對(duì)需要止血的患者，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備；（7）及時(shí)清除一切血跡，做好口腔護(hù)理及會(huì)陰擦洗。

2.3 潛在并發(fā)癥——成人呼吸窘迫綜合征 與肺泡萎縮，肺間質(zhì)水腫，出血、灶性肺泡塌陷、肺不張有關(guān)。護(hù)理措施：（1）囑患者絕對(duì)臥床休息，減少外界不良刺激；（2）密切觀察呼吸的變化，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；（3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、血?dú)夥治鲋担S時(shí)了解SaO₂、PaO₂等變化情況；（4）保持呼吸道通暢，保證氧氣順利輸入；（5）必要時(shí)配合醫(yī)生行氣管切開(kāi)或氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸；（6）準(zhǔn)確、及時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物治療；（7）準(zhǔn)備好一切急救藥品及器材，以備及時(shí)取用。

2.4 疼痛 與手術(shù)腹部引流管牽拉有關(guān)。護(hù)理措施：（1）根據(jù)手術(shù)疼痛的Price-Henry評(píng)分法^［2］：1～3分的患者給予分散注意力的放松技術(shù)，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)緩解疼痛，協(xié)助和指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)用雙手按壓傷口局部，深吸氣時(shí)咳出痰液。4分的患者給予鎮(zhèn)靜劑并觀察止痛效果；（2）血壓平穩(wěn)后協(xié)助患者取半坐臥位，降低腹壁張力，減輕切口疼痛；（3）妥善固定引流管，防止因引流管移動(dòng)而致?tīng)坷弁矗唬?）加強(qiáng)生活護(hù)理，協(xié)助患者翻身、咳嗽、進(jìn)食、入廁。

2.5 清理呼吸道低效 與全麻后痰黏稠、痰量多、切口疼痛、體質(zhì)虛弱、咳嗽無(wú)力有關(guān)。護(hù)理措施：（1）向患者及家屬解釋清理呼吸道分泌物的重要性以取得配合；（2）教會(huì)患者正確咳痰技巧和深呼吸的方法；（3）協(xié)助患者經(jīng)常更換體位并給予叩背促其排痰；（4）痰液黏稠不易咳出時(shí)，給予霧化吸入，2次/ d；（5）患者疼痛時(shí)及時(shí)對(duì)癥處理；（6）觀察痰液的顏色、性質(zhì)及量，必要時(shí)送檢痰液，了解患者有無(wú)肺部感染。

2.6 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量，與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙、機(jī)體消耗大、長(zhǎng)期禁食有關(guān)。護(hù)理措施：（1）向患者及家屬解釋造成營(yíng)養(yǎng)不足的主要原因及處理方法；（2）遵醫(yī)囑執(zhí)行全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（TPN）；（3）遵醫(yī)囑執(zhí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）；（4）觀察患者應(yīng)用TPN或TEN后營(yíng)養(yǎng)狀況及改善情況；（5）遵醫(yī)囑做好各項(xiàng)生化檢查。

2.7 有體液不足的危險(xiǎn) 與攝入不足、丟失過(guò)多、持續(xù)胃腸減壓有關(guān)。護(hù)理措施：（1）保持靜脈輸液通暢，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行深靜脈插管，以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；（2）準(zhǔn)確觀察記錄24 h出入水量及每小時(shí)尿量、尿比重，以調(diào)整輸液量；（3）嚴(yán)密觀察生命體征變化，有異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師；（4）保持各引流管通暢，觀察引流液量、顏色、性質(zhì)，并記錄；（5）口渴時(shí)向患者講明其原因，并用濕棉簽濕潤(rùn)嘴唇。

2.8 有口腔黏膜改變的危險(xiǎn) 與禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、體溫過(guò)高、營(yíng)養(yǎng)狀況差、口腔不衛(wèi)生有關(guān)。護(hù)理措施：（1）向患者介紹口腔清潔的方法及其意義，用生理鹽水棉球擦洗口腔，口唇干裂者凃石蠟油或唇膏保護(hù)；（2）隨時(shí)評(píng)估患者口腔清潔度；（3）高熱時(shí)及時(shí)對(duì)癥處理，鼓勵(lì)患者多飲水。

3 健康教育

3.1 保持各引流管通暢 翻身活動(dòng)時(shí)，防止引流管扭曲受壓。引流管位置必須低于恥骨聯(lián)合，防止引流液倒流。讓患者及家屬了解置各種引流管的目的及保持各管道通暢的重要性，使其高度重視，不可自行拔出引流管，以防發(fā)生意外。

3.2 體位指導(dǎo) 術(shù)畢回科血壓平穩(wěn)后取半坐臥位，向患者講明半臥位的目的及重要性，保證患者正確臥位，以利于引流。

3.3 飲食指導(dǎo) （1）向患者講明進(jìn)食與禁食的意義和重要性，防止患者因無(wú)法控制饑餓而擅自進(jìn)食，造成疾病反復(fù)；（2）待癥狀消失后，可給少油易消化、高碳水化合物的膳食，采用熱量充足，適量蛋白質(zhì)。每日膳食中脂肪不宜超過(guò)50 g。忌暴飲暴食，禁止煙酒。

3.4 功能鍛煉 （1）指導(dǎo)患者做深呼吸訓(xùn)練，3～5次/ d，5～10 min/次，教會(huì)患者掌握咳痰的技巧；（2）指導(dǎo)家屬協(xié)助患者活動(dòng)雙下肢，預(yù)防靜脈血栓形成。

4 心理護(hù)理

SAP起病急，易反復(fù)發(fā)作，使該患者產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮、依賴性強(qiáng)等心理反應(yīng)，有些患者還擔(dān)心經(jīng)濟(jì)承受不起，表現(xiàn)為煩躁不安，悶悶不樂(lè)、沉默少言。一旦病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或反復(fù)就沮喪不已，對(duì)治療缺乏信心，甚至拒絕治療。針對(duì)不同情況，護(hù)理人員應(yīng)選擇高年資護(hù)士對(duì)患者采取連續(xù)性心理評(píng)估，實(shí)施不同的護(hù)理，有針對(duì)性地予以疏導(dǎo)和安慰，對(duì)病情及每項(xiàng)檢查治療的目的、療效均給予詳細(xì)說(shuō)明，指出疾病具有嚴(yán)重性及較長(zhǎng)的病程，保守的評(píng)估患者的愈后，給患者康復(fù)的希望，使患者積極配合治療和護(hù)理。

5 出院指導(dǎo)

5.1 嚴(yán)格控制高脂肪類(lèi)飲食 尤其近期應(yīng)低脂飲食，絕對(duì)禁酒，多食新鮮水果及蔬菜，忌暴飲暴食；注意休息，避免勞累及情緒緊張。

5.2 告訴患者本科室電話號(hào)碼，若有不適或疑問(wèn)可隨時(shí)電話咨詢。如出現(xiàn)腹脹、腹痛、發(fā)熱及黃染等情況，及時(shí)來(lái)院就診。

參考文獻(xiàn)

［1］ 中華護(hù)理學(xué)會(huì).整體護(hù)理理論研究與實(shí)踐——中國(guó)護(hù)理改革現(xiàn)實(shí).北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，1998:4-8.

［2］ 朱鳳容，譚海東.護(hù)理診斷概論.北京：人民軍醫(yī)出版社，1997：94-95.

（收稿日期：2011-04-08）

（本文編輯：車(chē)艷）