指尖再植的護理

張化娟 師艷芳 宮桂青

作者單位：250200 山東省章丘市中醫院

通訊作者：張化娟

【關鍵詞】 指尖再植； 護理

指尖通常是指指甲根以遠的組織結構，是手指最特殊區域，生活及機械傷極為常見。隨著人們物質生活水平的提高，對美的追求也越來越高，尤其對非常重要的手來說，不僅要求它的功能健全，而且要美觀。筆者所在科自2008年1月～2010年6月收治指尖再植患者9例，經過精心治療與護理，患者均再植成功，療效滿意，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組患者9例，男7例，女2例，年齡21～42歲，平均31.2歲。傷后至入院時間0.5～1 h，住院時間10～15 d。

2 術前護理

2.1 術前準備 術前常規肌注鎮靜劑，進行化驗檢查時，應避免在損傷肢體側抽血。縮短斷離指體缺血時間，提高手術成功率。

2.2 心理護理 安撫傷者，穩定其情緒，消除其顧慮，使其積極配合治療。

3 術后護理

3.1 常規護理 再植術后的患者應安排在安靜、舒適、空氣新鮮的病房內，保持室內溫度在23 ℃～25 ℃，濕度在50%～60%。監測生命體征至平穩，絕對臥床7～10 d。患手置于墊枕，抬高約30度，使患手略高于心臟水平，以維持穩定有效地循環血量，利于靜脈淋巴的回流，減輕局部水腫。患手上方放置60 W烤燈局部照射，距離為30～40 cm左右，維持局部溫度，便于觀察患指血運變化。

3.2 健康宣教 護理人員應及時對患者進行健康教育，詳細介紹術后注意事項，如絕對平臥床1周，勿起坐，吃飯及大小便在床上進行；勿側臥，以防患側肢體受壓，影響斷指的血運；病房內絕對禁止吸煙，對于吸煙患者要講清原理，使患者充分理解吸煙對再植指的危害，主動配合禁煙，同時不允許探視者、陪護者吸煙，保持無煙病房；室內勿放鮮花，以防引起過敏，使再植手指血管痙攣；告知患者多喝水，忌食辛辣、刺激、油膩的食物等。

3.3 心理護理 關心體貼患者，耐心細致地向患者及家屬講解手術后的注意事項，與患者進行溝通，給予有效的心理疏導，及時消除其不良情緒，講明積極配合治療與護理是再植成功的重要因素，取得患者的合作，對預防指尖再植后血管危象的發生有積極地作用。

3.4 斷指的觀察與護理

3.4.1 指體色澤 正常指尖再植術后指體呈潮紅色或接近健指膚色。如指尖由潮紅色轉為蒼白色且指腹張力降低，說明斷指處于缺血狀態，可由動脈痙攣或栓塞引起，經保守治療無效后可考慮手術探查。如指尖由潮紅色轉為暗紫色且指腹張力加大，說明靜脈回流障礙，此時可采取患手抬高，拆除部分皮膚縫線或指端針刺放血來緩解癥狀。指尖色澤是斷指再植術后觀察血運的主要指標，受光線（自然光、燈光）、皮膚色素（民族、地區、個體）等干擾因素的影響。

3.4.2 指體溫度 再植指體的皮膚溫度為33 ℃～35 ℃，與健指溫度基本相同或低1 ℃～2 ℃，如低于3 ℃～4 ℃或再下降則說明血循環出現障礙，可對患指酌情進行處理。皮溫現在已經不為血運觀察的敏感指標。它易受以下因素干擾：（1）室溫及患指局部溫度：再植指體為失神經組織，溫度調節功能喪失，極易受外界溫度的影響，特別是局部有高溫烤燈時，皮膚溫度的高低不符合實際情況。（2）暴露時間：再植組織均用多層紗布棉墊包裹保暖，一旦暴露后，皮膚溫度即隨環境溫度而變化。（3）減張切口：因血液循環危象而做減張切口后，組織的滲血可影響皮膚溫度的測定。

3.4.3 指腹張力（腫脹程度） 正常指標：有輕微腫脹，皮紋正常，用“-”表示；有腫脹，但皮紋尚存在，用“+”表示；腫脹明顯，皮紋消失，皮膚發亮，用“++”表示；極度腫脹，張力高，皮膚上出現水皰，用“+++”表示。如張力過大且出現指體色澤發紫則表示靜脈回流障礙，如指腹張力低下，色澤由潮紅轉為轉為蒼白則說明動脈供血障礙。指腹張力很少受外界因素的干擾是觀察血液循環比較可靠的指標。

3.4.4 毛細血管充盈實驗 當用手指或棉簽按壓指腹或指甲時，受壓的指體由潮紅轉為蒼白色，松壓后恢復原狀。該現象為毛細血管充盈現象正常，時間為1～2 s。如充盈現象迅速且出現指體色澤暗紫則為靜脈回流障礙，如充盈現象消失或出現彈性降低則為動脈供血障礙。毛細血管返流是很少受外界因素干擾的客觀觀察指標，是判斷再植指體有無血液循環存在最敏感的指標。

3.4.5 指端針刺放血實驗 正常再植后的斷指指端用針刺后立即有鮮紅色的血液滲出，如針刺后創口不出血或經用力擠壓才有少許血液滲出，則表示為動脈供血障礙；如針刺后先有暗紫色血液較迅速流出，血色很快由暗紫轉為鮮紅色則提示靜脈回流障礙。指端針刺放血實驗是判斷再植指體有無血液循環存在最直接的指標。

3.5 血管危象的觀察及護理 血管危象易發生在術后24～72 h，護理人員要嚴密觀察再植指體皮膚色澤、溫度、毛細血管充盈時間，嚴格床頭交接班，發現異常情況，及時報告醫生處理，以確保再植指成活。

3.5.1 動脈痙攣 術后動脈痙攣，常因寒冷、疼痛、精神緊張、情緒低落或哭鬧、吸煙等因素誘發，多發生于術后1～3 d。臨床表現為指尖蒼白或呈淡灰色，指溫下降，指腹塌陷，無毛細血管充盈現象，指端針刺不出血。此時應尋找引起動脈痙攣的原因，并予以清除。處理方法：根據誘因，凡室溫較低，應采取保溫措施；因疼痛所致者，應注射鎮痛劑；小兒斷指再植術后常因哭鬧而引起血管痙攣，可采用冬眠合劑或其他鎮靜劑，使其安然入睡。除采取上述措施外，應遵醫囑肌注罌粟堿或其他血管解痙藥，并嚴密觀察肢體變化情況，一般20～30 min動脈痙攣即可緩解。

3.5.2 動脈栓塞 常因血管清創不徹底，血管縫合質量差或血管吻合口張力過大引起，也可以因血腫壓迫，局部感染及動脈長期痙攣引起。動脈栓塞大部分發生于術后1～3 d內，又以術后24 h為多見。動脈栓塞的臨床表現與動脈痙攣相同，在兩者的初期很難鑒別，只有經過解痙治療觀察一段時間后，指體仍無血液循環改善時，才能說明有動脈栓塞的可能，通常考慮手術探查。這更要求護理人員要隨時注意觀察斷指指尖血液循環情況。

3.5.3 靜脈栓塞 其主要原因系血管清創不徹底，血管吻合口質量差，靜脈修復的數量過少或縫合皮膚過緊壓迫造成。臨床表現：指尖由紅潤變為紫紅或暗紅，指溫下降，毛細血管回流充盈現象消失，指腹張力明顯增高，指端側方小切口先流出暗紫色血液，以后流出鮮紅色血液。護理人員通知醫生后，應根據情況決定是否進行手術探查。一般如為單純性切割傷或為術后3 d，局部無明顯感染應予手術探查；如為擠壓傷或為術后5 d，局部有感染，可采用指端側方針刺放血滴注肝素法，來保持斷指血液循環平衡，借以建立靜脈側支循環。

3.6 用藥后觀察及護理 注意觀察刀口愈合情況，如出現傷口出血量多、皮下血腫、鼻衄、身體有出血點、淤點、淤斑等，應立即通知醫生，遵醫囑減量或停用抗凝解痙藥物，并及時進行實驗室檢查，以預防發生嚴重的不良反應。

3.7 對癥護理 再植術后，麻醉作用消失后，因疼痛可誘發血管痙攣而引起血管危象，護理人員應根據患者的自訴，及時通知醫生，遵醫囑應用止痛鎮靜藥物；對因臥床引起的腹脹及惡心、便秘等可予以對癥應用熱敷、按摩或遵醫囑投給緩瀉劑等藥物治療。

3.8 飲食護理 調整飲食結構，食物中應富含維生素、蛋白質、粗纖維，多飲水，多食含有鉀離子的水果和果汁，忌食辛辣、刺激性食物，保持大便通暢，預防便秘引發血管痙攣^［1］。

3.9 功能鍛煉 指導患者進行正確有效的功能鍛煉，對患者的功能恢復至關重要。早期活動的手指功能明顯優于晚期活動和不活動。早期活動原則是，在不影響組織愈合的原則下，對關節做輕微的被動活動，并逐漸增加活動度。術后3周再植手指的關節可以開始做被動伸屈練習，幅度由小到大，次數由少到多。待指骨連接，克氏針拔出后，要求每日練習3～5次，每次10～20 min，并逐漸加大活動量。要求患者使用傷手做捏、握、抓的使用練習，如捏皮球、握棍、揀核桃、花生米、黃豆、火柴桿，捏面團、擰蓋、解紐扣、系鞋帶等^［2］。對于部分練習不佳、功能恢復較差的患者，復診時醫護人員應對傷手諸關節做強迫性被動活動，使達正常屈曲范圍，然后再指導患者做主、被動功能練習。

3.10 出院指導 囑患者及家屬出院后定期復診，并指導其功能鍛煉。囑患者要耐心，勿急躁，失神經支配期要預防燙傷、凍傷或外傷。要求患者出院后協助做適當家務勞動，直至患者生活自理。在通常情況下要求術后3個月恢復正常生活、生產勞動，從而使傷手的功能獲得較滿意的恢復。

4 討論

指尖再植是較復雜的手術，不僅需要精湛的操作技術，而且手術后的觀察和護理也非常重要。耐心細致的健康教育、細心的術后觀察、正確有效的指導功能鍛煉是提高手術成功率和恢復良好功能的重要保證。

參考文獻

［1］ 常潤娥，劉珍梅.1例便秘致斷指再植失敗的原因分析與護理.護理研究：下旬版，2007,21（4）：1122-1123.

［2］ 顧玉東，王澍寰，付德.手外科手術學.上海：上海醫科大學出版社，1999:582-607.

（收稿日期：2010-12-13）

（本文編輯：車艷）