食物強(qiáng)化的目標(biāo)
——使公共衛(wèi)生受益（下）

■中國(guó)疾病預(yù)防控制中心食物強(qiáng)化辦公室

食物強(qiáng)化的目標(biāo)
——使公共衛(wèi)生受益（下）

■中國(guó)疾病預(yù)防控制中心食物強(qiáng)化辦公室

食物強(qiáng)化是目前國(guó)際公認(rèn)的最經(jīng)濟(jì)有效、可控、可持續(xù)的營(yíng)養(yǎng)改善手段，大規(guī)模的食物強(qiáng)化已有60余年的歷史。在衛(wèi)生部的支持下，在聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)、全球營(yíng)養(yǎng)改善聯(lián)盟等國(guó)際組織和機(jī)構(gòu)的資助下，我國(guó)已開展了鐵強(qiáng)化醬油、強(qiáng)化面粉、維生素AE食用油等強(qiáng)化食品的推廣工作。但是，強(qiáng)化食品的市場(chǎng)推廣有別于普通食品，消費(fèi)者的相關(guān)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)儲(chǔ)備對(duì)購(gòu)買的影響非常大。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心食物強(qiáng)化辦公室（FFO）主任陳君石院士指出：“營(yíng)養(yǎng)宣傳教育是加快食物強(qiáng)化市場(chǎng)化進(jìn)程的重要手段。”

對(duì)于增加目標(biāo)人群微量營(yíng)養(yǎng)素的攝入量，自愿性強(qiáng)化的總體效果可能不如強(qiáng)制性強(qiáng)化，這主要是因?yàn)槊恳活悇e食物的強(qiáng)化份額有著很大的不確定性，強(qiáng)化食品的消費(fèi)群體也不固定。若想使自愿性強(qiáng)化對(duì)公共衛(wèi)生產(chǎn)生有利的影響，須對(duì)市場(chǎng)條件下生產(chǎn)的自愿性強(qiáng)化食品實(shí)施適當(dāng)?shù)谋O(jiān)管，并在持續(xù)供應(yīng)的基礎(chǔ)上，保證其被目標(biāo)人群廣泛而經(jīng)常地消費(fèi)。

自愿性強(qiáng)化對(duì)公共衛(wèi)生的作用是微乎其微還是影響重大，取決于自愿性強(qiáng)化食品的人群覆蓋范圍及其對(duì)整個(gè)人群膳食的貢獻(xiàn)程度

行業(yè)及消費(fèi)者是自愿性強(qiáng)化的主要?jiǎng)恿Γ袝r(shí)自愿性強(qiáng)化也受政府推動(dòng)。鑒于這種復(fù)雜情況，自愿性強(qiáng)化對(duì)公共衛(wèi)生的作用可能微乎其微，也可能影響重大。

政府通過(guò)食品法或其他聯(lián)合協(xié)議（如行業(yè)行為守則）對(duì)自愿性強(qiáng)化實(shí)施適度控制，這一點(diǎn)非常重要。控制的程度應(yīng)當(dāng)與人群內(nèi)存在微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏的危險(xiǎn)性水平相當(dāng)。通過(guò)法規(guī)對(duì)自愿性強(qiáng)化進(jìn)行控制，應(yīng)該既能保證強(qiáng)化食品對(duì)消費(fèi)者的安全性，又能為食品工業(yè)提供更多的機(jī)會(huì)生產(chǎn)強(qiáng)化食品，以便給消費(fèi)者帶來(lái)營(yíng)養(yǎng)和/或其他潛在的、可能的健康利益（可為公認(rèn)的科學(xué)數(shù)據(jù)所證明）。

制定自愿性強(qiáng)化計(jì)劃時(shí)，政府部門需確保消費(fèi)者不被誤導(dǎo)或欺騙，并以期在以下方面獲得滿意的結(jié)果：既能保障強(qiáng)化食品的市場(chǎng)推廣與國(guó)家健康飲食方面的食物營(yíng)養(yǎng)政策互不沖突，也不會(huì)為了市場(chǎng)推廣而降低食物營(yíng)養(yǎng)政策的標(biāo)準(zhǔn)。制定適用于自愿性強(qiáng)化的食物種類的法規(guī)及批準(zhǔn)特定營(yíng)養(yǎng)素和食物的組合可實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)。

目前許多國(guó)家都允許自愿性強(qiáng)化，但是可用于強(qiáng)化的食物種類，國(guó)與國(guó)之間的差別很大。一些北歐國(guó)家只允許強(qiáng)化一小部分食物，而美國(guó)可以強(qiáng)化的食品種類則很多。同樣，各國(guó)批準(zhǔn)的可強(qiáng)化的微量營(yíng)養(yǎng)素也有較大差別，可能只有少量幾種，也可能是全部的微量營(yíng)養(yǎng)素。

強(qiáng)化食品的份額很大程度上受主導(dǎo)的市場(chǎng)狀況影響。例如，在許多發(fā)達(dá)國(guó)家，大量主要谷物早餐制品都適量強(qiáng)化了各種各樣組合的微量營(yíng)養(yǎng)素，組合上的差異由具體的目標(biāo)市場(chǎng)決定；剩下的少數(shù)谷物早餐制品，可能會(huì)被高密度和大范圍強(qiáng)化，也可能不強(qiáng)化。其他食物類別，如果汁或乳制品，由于市場(chǎng)差異及品牌不同，強(qiáng)化率的差異往往更大。

當(dāng)公共衛(wèi)生所面臨的風(fēng)險(xiǎn)水平較低，即沒(méi)有明顯或嚴(yán)重到需要進(jìn)行大眾強(qiáng)化時(shí)，經(jīng)常采取自愿性強(qiáng)化。相對(duì)于飲食習(xí)慣和飲食行為顯著變化所產(chǎn)生的微量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足的高風(fēng)險(xiǎn)性，社會(huì)和經(jīng)濟(jì)狀況所產(chǎn)生的生活方式改變，通常只會(huì)引起微量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足，導(dǎo)致低風(fēng)險(xiǎn)性的公共衛(wèi)生問(wèn)題。此外，隨著對(duì)某些微量營(yíng)養(yǎng)素的科學(xué)認(rèn)知不斷深入，其膳食需求量也已被重新評(píng)估。

自愿性強(qiáng)化對(duì)于公共衛(wèi)生的作用，除與自愿性強(qiáng)化食品的覆蓋范圍相關(guān)外，還與其對(duì)整個(gè)人群膳食的貢獻(xiàn)有關(guān)，消費(fèi)者只要經(jīng)常食用某種自愿性強(qiáng)化食品，都能從中受益。但是，對(duì)于增加目標(biāo)人群微量營(yíng)養(yǎng)素的攝入量，自愿性強(qiáng)化的總體效果可能不如強(qiáng)制性強(qiáng)化，這主要是因?yàn)槊恳活悇e食物的強(qiáng)化份額有著很大的不確定性，另外，強(qiáng)化食品的消費(fèi)群體也不固定。

盡管存在上述困難，但若能對(duì)市場(chǎng)條件下生產(chǎn)的自愿性強(qiáng)化食品實(shí)施適當(dāng)?shù)谋O(jiān)管，并在持續(xù)供應(yīng)的基礎(chǔ)上，保證其被目標(biāo)人群廣泛而經(jīng)常地消費(fèi)，就必定能夠促進(jìn)微量營(yíng)養(yǎng)素平衡，減少其缺乏的危險(xiǎn)，從而對(duì)公共衛(wèi)生產(chǎn)生有利的影響。例如，在人造黃油屬于自愿性強(qiáng)化的歐盟國(guó)家，估計(jì)在人造黃油和涂抹油脂中添加的維生素A及維生素D含量分別占這兩種營(yíng)養(yǎng)素推薦攝入量的20%和30%。另?yè)?jù)報(bào)道，至20世紀(jì)90年代，強(qiáng)化谷物早餐已經(jīng)成為英國(guó)兒童攝入鐵的主要來(lái)源。

一些自愿性強(qiáng)化項(xiàng)目可以達(dá)到與強(qiáng)性制強(qiáng)化相似的效果，從而避免了制定復(fù)雜的強(qiáng)制性法規(guī)。瑞士的碘鹽強(qiáng)化就是一個(gè)很好的例子，其成果歸功于行業(yè)由少量生產(chǎn)企業(yè)組成以及政府對(duì)實(shí)施強(qiáng)化非常支持（如提供補(bǔ)貼以保證強(qiáng)化的持續(xù)性）。當(dāng)通過(guò)公共教育活動(dòng)提高人們對(duì)強(qiáng)化食品重要性的認(rèn)識(shí)時(shí)，自愿性強(qiáng)化就更容易取得成功。

采取強(qiáng)制性強(qiáng)化還是自愿性強(qiáng)化，需要綜合考慮5大關(guān)鍵因素

公共衛(wèi)生需求或營(yíng)養(yǎng)素缺乏風(fēng)險(xiǎn)的顯著程度

需求和風(fēng)險(xiǎn)程度分別根據(jù)此人群公共衛(wèi)生問(wèn)題的嚴(yán)重性和營(yíng)養(yǎng)素缺乏程度來(lái)確定。公共衛(wèi)生問(wèn)題的嚴(yán)重性至關(guān)重要，應(yīng)根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定國(guó)家或地區(qū)范圍內(nèi)的嚴(yán)重性程度。公共衛(wèi)生需求或風(fēng)險(xiǎn)可通過(guò)臨床或亞臨床缺乏、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足、潛在健康受益的評(píng)估來(lái)評(píng)價(jià)。

強(qiáng)制性強(qiáng)化更適于公共衛(wèi)生需求高或風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重時(shí)的情形；而自愿性強(qiáng)化適合于風(fēng)險(xiǎn)較低，或者只對(duì)個(gè)別人群存在潛在威脅，或者出現(xiàn)消費(fèi)者選擇等情況時(shí)。在特定條件下，自愿性強(qiáng)化對(duì)公眾健康可以達(dá)到與強(qiáng)制性強(qiáng)化相同的效果。

待強(qiáng)化食品的行業(yè)狀況

待強(qiáng)化食品的行業(yè)狀況包括企業(yè)數(shù)量、生產(chǎn)能力、企業(yè)的地域分布、政府支持或支配能力以及主導(dǎo)的商業(yè)環(huán)境。

強(qiáng)制性強(qiáng)化在發(fā)展中國(guó)家更容易成功實(shí)施，這是由于行業(yè)中的企業(yè)相對(duì)集中（即僅有少數(shù)幾家生產(chǎn)企業(yè)）和/或易于組織。當(dāng)生產(chǎn)商數(shù)量很多且規(guī)模很小并很分散時(shí)，強(qiáng)制性強(qiáng)化則難以實(shí)施，除非這些小廠商是在行業(yè)協(xié)會(huì)等的集中規(guī)范下。當(dāng)政府要求行業(yè)參與率高而沒(méi)有任何可采用的法律或管理規(guī)范時(shí)，行業(yè)內(nèi)自愿性強(qiáng)化的規(guī)范方式可能是更好的選擇。自愿性強(qiáng)化在受壟斷或具有國(guó)有企業(yè)性質(zhì)的行業(yè)中開展時(shí)，可不考慮行業(yè)規(guī)范，自愿性強(qiáng)化可以達(dá)到與強(qiáng)制性強(qiáng)化相同的效果。

相關(guān)人群關(guān)于強(qiáng)化食品與營(yíng)養(yǎng)的知識(shí)水平以及選擇強(qiáng)化食品的興趣

當(dāng)消費(fèi)者缺乏營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，主動(dòng)選擇強(qiáng)化食品行為較少，同時(shí)很少有機(jī)會(huì)接觸到營(yíng)養(yǎng)教育時(shí)，需要強(qiáng)制性強(qiáng)化這種有效措施來(lái)解決營(yíng)養(yǎng)素缺乏問(wèn)題。

而當(dāng)消費(fèi)者關(guān)注強(qiáng)化食品且對(duì)強(qiáng)化食品有所需求時(shí)，可以實(shí)施自愿性強(qiáng)化。雖然消費(fèi)者的行為受很多因素影響，但是自愿性強(qiáng)化可以由市場(chǎng)宣傳下的特殊營(yíng)養(yǎng)教育項(xiàng)目來(lái)施行。

政治環(huán)境

在政治環(huán)境層面上，政府能夠干預(yù)的程度和消費(fèi)者選擇的水平，可能是影響決策的最重要因素。在消費(fèi)者的選擇被高度重視的環(huán)境下，自愿性強(qiáng)化和強(qiáng)制性強(qiáng)化都是適宜的。在這種情形下，強(qiáng)制性強(qiáng)化往往局限于一類或幾類食物，以保持消費(fèi)者有一定的選擇。

當(dāng)消費(fèi)者選擇的能力較高時(shí)，適用于自愿性強(qiáng)化。但是在許多發(fā)展中國(guó)家這不是主要的問(wèn)題，貧窮依然是大多數(shù)人群獲得加工食品的制約因素。

食品消費(fèi)模式

當(dāng)強(qiáng)化食品作為目標(biāo)人群膳食的重要組成時(shí)，食品消費(fèi)模式顯然關(guān)系到選擇強(qiáng)制性強(qiáng)化還是自愿性強(qiáng)化。與此相關(guān)的因素是所選食物載體的強(qiáng)化技術(shù)適宜性問(wèn)題。強(qiáng)制性強(qiáng)化所選擇的食物載體必須在人群中應(yīng)用廣泛，且強(qiáng)化技術(shù)簡(jiǎn)單易行。

處于高風(fēng)險(xiǎn)的消費(fèi)者，自愿性強(qiáng)化的微量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量比強(qiáng)制性強(qiáng)化要低。但是如果在消費(fèi)者經(jīng)常接觸并廣泛食用的食物中添加特殊微量營(yíng)養(yǎng)素，那么自愿性強(qiáng)化也能夠提高日常攝入量。