住院藥房調配差錯原因分析及持續質量改進報告

雷美仙

蘭溪市人民醫院，浙江 蘭溪 321100

住院藥房調配差錯原因分析及持續質量改進報告

雷美仙

蘭溪市人民醫院，浙江 蘭溪 321100

藥房作為醫院醫療服務的重要窗口,其服務質量的好壞不僅關乎醫院的信譽與形象,而且與病人的用藥安全緊密相關,新的《處方管理辦法》的實施對藥師也提出了更高的要求.但是在實際工作中由于種種原因藥品差錯或多或少地存在著，減少甚至避免藥品調配差錯的發生成了藥房工作改進的主要動力。為了提高藥學服務質量,降低藥品差錯的發生率,特對本院住院藥房藥品差錯的類型及原因進行歸納分析并制定改進措施。

1 資料來源

收集2010年1~至2011年6月住院藥房調配差錯記錄98例,分半年一個階段進行分析。

2 分析和統計

2.1 藥品差錯分類 見表1

注: 藥品發錯⑴一品雙規 ⑵ 品名外觀相似

2.2 藥品差錯原因分析

2.2.1 產品因素

①外觀相似藥品差錯:有些藥品適應證不同,但是在外觀上極為相似,很容易用錯、拿錯、發錯。如諾和靈30R和諾和靈50R.

②名稱相似藥品差錯,如復方甘草酸酐注射液和復方甘草酸單胺注射液.

③同名但不同劑型藥品差錯.如鮭魚降鈣素注射液和其鼻噴劑

④同名但不同規格(一品兩規)藥品差錯.如注射用氨甲環酸0.25與注射用氨甲環酸0.4

⑤同名但不同生產廠家藥品差錯.如金奧康與美奧泰.

2.2.2 醫生處方因素

醫生修改醫囑比較頻繁,病人出院時間沒統一,出院退藥頻繁,臨時醫囑過多,是造成藥房工作人員少發、漏發、多發的主要原因。

2.2.3 擺放因素

擺藥位置不在一起的藥品,由于有些藥品外觀上極為相似,不僅在補充上藥時可能出錯,而且在調劑藥品時也可能調錯,另外出院病人退藥頻繁,也可能出現退藥加回錯誤;有些品名相似的藥品擺放位置相近,易混淆;同時醫院經常有新藥引進,由于我院藥房空間狹小,藥品多,常常見縫插針地擺放,造成混亂.而調劑人員想當然,憑印象取藥是造成差錯的主要原因.

2.2.4 人員因素

病區下醫囑時間比較集中，發藥時間緊迫，藥師工作量大，人員少；藥師在調配過程中注意力不夠集中；自身醫藥學知識不夠扎實，工作經驗欠缺；藥師的責任心不強以及其他因素的影響，包括藥師的健康狀況，情緒等。這些均是導致差錯發生的原因。

2.2.5 其他因素

工作環境因素：如燈光照明不理想，工作場地狹小，工作場所嘈雜，操作臺混亂，打印機卡紙致使打字不清楚，藥品分類不清.擺放不整齊，藥品上架不及時，拆零藥品片瓶等計量單位不同，實習生帶教不到位，送藥過程中破損，原包裝破損等等。

3 防范改進措施

3.1 嚴格遵守操作規程，加強對藥師思想教育

嚴格遵守《處方管理方法》，《藥品管理法》，《醫療機構藥事管理暫行規定》等法律法規以及醫療單位的各項規章制度，堅持“以病人為中心”的服務理念，轉變服務模式，以良好的服務態度共同促進醫院藥學服務質量的改善和提高。嚴格執行“四查十對”制度，減少差錯的發生。建立嚴格可行的麻，精藥品的管理制度和操作規程。

3.2 建立處方調配差錯登記制度

實行處方差錯登記制度到位，發現差錯及時登記。每天對配方差錯進行匯總，早會上強調，因事因人針對措施進行改進。及時召開科內討論，分析各查找出差錯的原因，每月的學習會議上認真總結經驗，吸取教訓，制定切實可行的措施，避免類似差錯的重復發生。對于差錯的處理要注意方式方法，避免給藥師過大的壓力，應該從管理上找原因。同時鼓勵發現差錯者報告差錯情況與預防方法，獎勵報告者，有效地減少差錯的發生。

3.3 重視藥師的繼續教育和培訓

強化藥師隊伍的專業知識的學習，提高藥師的整體素質。通過組織科內院內專題講座，院外參加各種學術會議，使藥師有機會了解醫藥新知識，提高藥師為患者服務的能力和技能。在加強學習專業知識的同時，也要學習法律，法規，在保證病人合法權益的同時，也依法保護自身的合法權益，做到學法知法用法。將藥患糾紛消滅在萌芽狀態，明確差錯事故的危害性。

3.4 加強藥品養護工作，合理的藥品擺放

藥品按藥理作用或劑型進行分類擺放。擺放時確保藥品與貨架標簽嚴格對應;一品雙規，相同品種而不同規格應該分開擺放;包裝相似或品名相近的藥品要分開擺放，并加警示標簽;高危藥品,高濃度電解質專柜存放，高危藥品有黑色醒目標簽;養成良好的習慣，保持發藥柜臺和藥架的整潔；藥房藥品的養護落實到個人，月月養護，近6個月內近期藥品及不合格藥品每月有記錄。

3.5 完善工作流程，加強與各病區溝通

完善配方流程，強調核對制度。使其真正落實到位；完善退藥流程，對不合格藥品不予退回，拆零藥品不予退回，退回時要對藥品外觀等嚴格檢查以保證藥品質量；完善病人出院流程，以減少退藥；加強與病區醫生護士的溝通，注意溝通技巧，不完善處及時更改，避免醫療糾紛的發生。

3.6 營造良好的工作環境

加強硬件建設，為藥房人員提供寬敞明亮的工作環境；藥房已經向院部提交某些硬件建設的申請報告，到6月中旬已基本完成單劑量擺藥臺拆建，藥柜更新，更衣室重建等硬件建設。

4 藥品差錯持續改進年度總結

4.1 經過一年半的藥品差錯持續改進的實施，從藥品差錯分類表可以看出藥品差錯從2010上半年的37例下降到下半年的33例，再下降到2011年上半年的28例，取得了一定的效果。藥品錯發從2010下降了6例的基礎上再下降了4例，相比2010年下半年又下降了25%,收效明顯。藥品差錯總例數雖有所減少，少發現象也有所減少，但是多發及漏發現象卻有所增加。我們分析，除了主觀因素外，隨著醫院業務的不斷擴展，臨時醫囑過多，病人出院時間不統一，出院退藥頻繁是主要原因。針對這一情況藥房與護理部及醫生進行了協商，經過醫教科的統一協調，在6月份規范了病人的出院時間，除了特殊情況外使病人出院基本控制在上午，使病人出院有序進行，也將使以后的臨時醫囑，出院退藥得以減少。另外需要指出的是，2011年藥劑崗位換崗比較頻繁，又有新人的加入，這些人員在藥品差錯上占了較大的比例，必須加強崗位培訓及業務學習，讓其盡快熟悉藥房作業流程，專業知識水平盡快得到提高。

4.2 通過不斷地持續改進，使工作人員的責任心得到進一步加強，服務意識

所提高，牢固樹立了“以病人為中心，以質量為核心”的思想，不但有效降低了差錯，還使醫患關系更加的和諧。

4.3 在新的工作中將進一步加強藥房調配差錯持續改進工作，查漏補缺，不斷完善。

雷美仙 浙江省蘭溪市人民醫院病區藥房。

10.3969/j.issn.1001-8972.2011.18.053