基于流行病學視角的運動傷害防范與管理

田旻露，周成林，魏 勇

（上海體育學院，上海 200438）

基于流行病學視角的運動傷害防范與管理

田旻露，周成林，魏 勇

（上海體育學院，上海 200438）

從流行病學視角就運動傷害研究的幾個問題進行了深入分析，主要包括：運動傷害的界定、運動傷害與傷害流行病學相互關系及潛在交叉學科形成的可能、運動傷害領域的流行病學研究現狀及國內外比較、數學模型在運動傷害研究中的應用、從運動傷害預防到運動安全促進的理念及具體操作框架等。針對運動傷害防范需求，提出應該基于流行病學調查的結果，運用相關學科的知識，參照運動傷害所涉及的各個層面，提出綜合全面有效的防范措施，促進體育運動的安全進行。

運動；傷害研究；流行病學；傷害防范；安全促進

運動傷害對競技體育、學校體育和全民健身運動事業的發展，已構成一大障礙。研究顯示發達國家發生的意外傷害中約1／5與運動有關［1］。本文從流行病學角度，就目前運動傷害研究中存在的熱點問題和困惑進行分析，將其他學科的方法和理論引入運動傷害研究領域，旨在進一步完善和豐富運動傷害研究方法，促進研究成果的產出，并及時有效地將研究成果運用到運動傷害防護實踐中去，為競技體育、全民健身運動和學校體育的開展提供安全保證。

1 運動傷害的界定

運動傷害（sports injury），國內多稱為運動損傷或運動創傷，也有少數稱之為體育損傷、運動損害。運動傷害與一般的工傷或日常生活中的損傷有所不同，它的發生與運動項目、訓練安排、運動環境、運動者的自身條件以及技術動作等有密切的關系。

綜觀現有運動傷害研究文獻，在對運動傷害進行流行病學分析時，主要有兩種界定方法：其一，按照統一標準，由醫學（尤其是運動醫學和骨科）專家親自對每位運動員或參加體育活動者進行臨床檢查，結合X線攝片等輔助手段予以確診。這一方法多見于有較好醫療資源的競技體育服務，更常見于以普通醫院為研究基地的臨床病例的回顧性甚至于前瞻性研究。相對于上述對運動傷害進行的較為精確但必須依賴于臨床診斷的研究而言，第二種方法則更適合于在更大時間和空間領域內進行大樣本量研究，此即問卷調查法。通常情況下在進行調查研究前，研究人員會在參閱文獻的基礎上，面訪有關專家后有針對性地設計一份“運動創傷調查問卷”，再由目標人群進行自我回顧式問卷填寫。比較上述兩種界定方法，第一種在損傷診斷方面很準確，但不適宜大范圍流行病學調查，僅僅局限于醫院和專家層面；對問卷調查法而言，由于運動傷害范圍廣及缺乏統一的界定標準，所以在問卷調查研究中一般認為不能參加訓練和比賽、需要醫務治療和診斷有機體組織損傷的即納入其中。但這種界定依然有它的缺陷，因為運動損傷程度不明確，可能導致研究結果的不同。由于受試者對運動損傷的界定比較模糊，在填答問卷時對專項特點不明顯又未對訓練、比賽構成嚴重影響的損傷（如小面積皮膚擦傷、輕度的軟組織挫傷、手指關節傷等）有可能統計在內，易造成運動損傷發病率相對較高的結果。

大量傷害流行病學文獻顯示，王聲湧教授在1998年提出的傷害界定方法［2］受到一致的關注，近年來有關傷害的流行病學調查大都采用這一標準。這一方法具體為：“凡具有下列3種情況中任何1項，即可作為傷害的界定標準：①到醫療單位診治，診斷為某一種損傷；②由家人、老師、同事或同伴對受傷者作緊急處置或看護；③因傷請假（休工、休學、休息）半日以上。”在運動傷害研究領域，僅有少數學者使用上述界定方法。美國全國大學運動協會（National Collegiate Athletic Association）一項長達16年覆蓋15種體育運動項目的調查統計分析了1百萬以上的暴露記錄（exposure records）和18 200個傷害記錄。這項意義深遠的研究對運動傷害的界定與王聲湧提出的標準類似。即，滿足以下所有標準［3］：①傷害發生于任何有組織的體育訓練和比賽；②傷害受到醫生或者注冊運動傷害防護師（certified athletic trainer）的處理；③傷害導致除受傷日當天以外的至少1天的停賽或停訓。

2 運動傷害已成為傷害的一種重要類型

傷害是一類疾病的總稱。隨著人類社會經濟活動的紛繁復雜和醫學科學的分門別類，傷害所包含的內容不斷豐富［2］。近年來隨著各項體育運動的普及，參加運動人數的增多，運動傷害發生率呈逐年增長趨勢［4］。國外一項研究顯示，1990—1997年因傷害就醫的12 403名患者中，運動傷害就醫的占21%，且傷害死亡率高達16%［5］。我國排在運動傷害發生率前三位的運動項目則分別是棒球（79．65%）、體操（79．34%）和舉重（78．49%）［6］。運動傷害就診者絕大部分為重傷患者，但現實中仍存在一定數量的輕中度運動傷害患者，所以實際發生運動傷害的人數遠高于資料中報告的人數。面對運動傷害發生率高、后果嚴重的現狀，須加強運動傷害預防研究工作的廣度和力度，而這必然依賴于運動傷害流行病學研究提供必要的依據。

我國傷害研究始于20世紀80年代中期。首先是吳系科教授和劉筱嫻教授對交通事故的研究，隨后20年內，不同種類、年齡的傷害研究在全國各地開展，研究領先的是對道路交通傷害的研究，研究較多的是對兒童、青少年、社區人群的傷害，另外，火災、溺水、自殺、老年人等各類傷害的研究在各地都有不同程度的開展［7］。盡管體育科學和運動醫學界對運動傷害的研究也比較多，但真正把運動作為一種傷害因子來系統研究尚未出現。由于從事運動傷害研究的體育科學、運動醫學界和從事傷害流行病學研究的公共衛生學、流行病學界交流的缺失，運動傷害和傷害流行病學之間的信息斷層成為學科發展和社會進步的障礙。因此，把運動傷害作為傷害的一種重要類型，運用傷害流行病學研究的方法和手段來對運動傷害進行系統分析，進而為預防運動傷害、促進體育活動參加者的安全就成為一種需要和發展的必然。

盡管1986年國際疾病分類（ICD）的14類傷害中并無運動傷害這一明確說法，但我國傷害流行病學奠基人之一的王聲湧教授在具體解釋傷害的分類中明確提到“運動／訓練傷”隸屬于傷害范疇［2］。我國傷害流行病學重要研究基地之一的汕頭大學醫學院傷害預防中心主任李麗萍教授也專門撰文以體操為例分析了運動傷害流行病學研究的相關問題［6］。這些學者的工作也進一步說明運動傷害已經成為傷害的一種重要類型，進一步深入開展運動傷害流行病學研究，甚至于建立傷害流行病學分支——運動傷害流行病學也成為學科交叉的發展趨勢和有效防范運動傷害問題的重要基礎。

3 運動傷害領域的流行病學研究現狀

與運動傷害有關的流行病學研究主要是總結傷害發生的特征、發生發展的影響因素以及規律性因素，為預防及治療運動損傷、改善教學訓練方法、提高運動成績服務［8］。運動傷害的流行病學研究方法，目前主要有四大類，即描述性研究、分析性研究、實驗性研究和理論性研究［9］。目前國內所進行的描述性運動傷害流行病學研究大多以體校、體工隊、大學生或國家隊運動員等為研究對象［10］，而國外則多以急診醫院的信息為依據［11］。分析性研究中，國外對于常見運動項目損傷影響因素的病例對照研究開展較多，對常見損傷部位的影響因素研究也較廣泛［12］。隨機對照的實驗性研究目前國內尚無權威報道，國外開展也較少［13］。

描述性研究是運動傷害流行病學各種研究方法的基礎，也是目前國內外運動傷害流行病學研究的主要類型。目前國內該領域研究最常見的為針對某一運動項目進行分析，如自由式滑雪［14］等。還有的研究針對某一人群進行，如老年人［15］、羽毛球業余愛好者［16］、社區健身運動者［17］，但最多的還是學生群體。由于國外競技體育模式和國民參與健身運動的情況與我國不同，運動傷害的流行病學研究與國內也有較大差別，其研究的范圍和內容要廣泛許多。除了不同項目競技體育優秀運動員傷害流行病學研究［18］，與國內相比更常見的即大學或高中運動隊訓練或比賽中的有關不同運動項目和不同身體部位的運動傷害流行病學分析［19］。另外，國外常見的而我國國內相對很少的研究主要有：第一，對某一運動傷害進行長達數年的研究［18］；第二，對青少年兒童運動傷害的關注要遠高于國內［20］；第三，由全國性協會或團體組織實施的系列運動傷害研究較多［21］。

在運動傷害流行病學研究具體內容方面，國內文獻主要包括以下幾方面：基本資料（年齡、性別、運動專項、運動年限、運動級別等）、損傷發病率、受傷原因、損傷身體部位、損傷診斷及傷后處理措施等。而國外在這個領域研究的內容就廣得多：除了國內研究也常見的基本資料（年齡、性別）［22］、損傷發病率［23］、損傷部位［18］、損傷診斷［22］外，還涉及嚴重程度；損傷機制；損傷治療場所、診斷方法；風險因子［19］；某一損傷在不同運動項目發病率比較；場上位置不同的運動員傷害發病率和傷害類型的比較；訓練和比賽時傷害發病率、傷害部位、傷害程度和類型的比較［19］；不同運動項目傷害診斷及男女之間的差異；大學和中學損傷診斷、損傷部位、損傷率的比較；不同性別傷害發病率、傷害部位、傷害程度和類型的比較；眼睛、牙齒、頸部損傷和脫水及熱傷害等；不同性別足球運動員在草地和人工草坪上發生損傷的發病率、嚴重程度、原因、傷害分類、傷害機制的比較［23］等方面。更典型的則是有組織的系列研究，如美國全國大學運動協會組織實施的長達16年的損傷調研，主要針對15種運動項目，就大學各項運動隊運動傷害的發病率、發病率在比賽和訓練之間的差異、損傷率在不同時間的差異（賽季及賽前后）、嚴重程度和導致的后果、傷害發生的原因等進行了系統分析，尋求導致損傷的可更改的風險因子，進而探究主動預防相應傷害的方法和策略［21］。

就運動傷害的流行病學研究而言，最重要的評價指標即發病率（incidence rate）。發病率表示在一定期間內，一定人群中某運動傷害新病例出現的頻率，即發病率＝一定期間內某人群中某運動傷害新病例數／同時期暴露人口數。國內研究發病率的計算常用公式：發病率＝發病人數／總調查人數。而傷害發病率目前國外多采用“損傷數／1 000小時訓練時間”的方法來描述以增加不同研究間的可比性［23］。具體計算方法根據Houstor修訂的Chambers的計量公式：受傷率＝年受傷人數×1000／（參加人數×參加平均時數／星期×星期總數／年）［24］。此外，國外研究中還常用構成比（proportion ratio）［20］指標和相對危險度（RR）指標［25］。構成比表示某一時間橫斷面上某一事物的狀態或內部組成的指標，比例的分子是分母的一部分，比例的最大值是100%；相對危險度也叫危險比（risk ratio）或率比（rate ratio），是反映暴露（運動）與發病（傷害）關聯強度的最有用的指標。RR表明暴露（運動）組發病或死亡（傷害）的危險是非暴露組的多少倍，RR值越大，表明暴露的效應越大，暴露與結局關聯的強度越大。

4 運動傷害的預防和安全促進管理

流行病學研究的目的除了描述傷害的發生強度及其分布特征、分析傷害的流行規律、發生原因和危險因素外，更重要的是提出傷害的干預對策和防范措施。面對運動傷害頻發的現狀，迫切需要在了解運動傷害現狀的基礎上，盡快開展全面、系統的預防研究，建立一套行之有效的運動傷害預防規則。國內外資料顯示已從各個角度對運動傷害進行了調查研究，并根據各自的研究結果從不同角度提出了預防措施。但由于預防研究周期較長，投入研究的人、財、物較多，尚缺乏多角度、細致全面、面向個體的預防措施和建議。因此，運動傷害的流行病學研究應該避免單純的運動傷害流行病學調查，或僅僅停留在運動傷害的流行病學分析層面，而應該基于流行病學調查的結果，運用相關學科的知識，參照運動傷害所涉及的各個層面，提出綜合全面有效的防范措施，促進體育運動的安全進行。

4．1 建立數學模型對運動傷害進行預測

19世紀60年代美國學者Haddon針對傷害預防策略提出的海德矩陣（Haddon’s Matrix），極大地推動和促進了傷害預防研究的進程。該模型雖為傷害的預測及預防提出較合理解釋，但尚缺乏較系統的傷害預防執行計劃。1996年世界衛生組織提出了傷害的公共衛生研究方法模型（PHA），該模型闡述了傷害預防研究工作的步驟：①監測，確定傷害的主要問題；②確認危險因素；③干預研究及效果評估；④項目實施。該模型雖提供了傷害研究的方法，但缺乏具體的操作手段和應用方法［6］。最近Ronald［26］針對上述情況，提出了將已廣泛應用的Haddon’s Matrix和PHA結合后建立一個新的三維立體模型，認為該模型的應用可克服上述兩種方法的缺點，全面闡明傷害發生的影響因素，并可為制定傷害預防與控制的策略提供科學依據，但尚未應用于實際的研究工作中。除了上述幾種數學模型外，人工神經網絡（artificial neural networks，ANNs）在流行病學領域也逐漸受到重視［27～29］。本文重點介紹Haddon模型及其應用。

4．1．1 Haddon模型［30－31］Haddon模型是1972年由美國前國家公路交通安全局領導人William Haddon提出的一個用于傷害預防和控制的模型，為一種應用于傷害流行病學的研究工具［32］。此模型最初只針對交通傷害，目前已廣泛用于各類傷害的研究與控制。Haddon模型是由4個縱標目和3個橫標目組成的一個表格（表1）。橫標目表示的是在傷害事件發生的3個不同階段（事件發生前、發生時、發生后），而4個縱標目表示的則是4個不同影響因素（宿主、作用物、物理環境、社會環境）。在這個模型里，事件的發生前、發生時、發生后3個階段被描述成連續的過程。這個模型的每個因子則代表著不同的預防、應急反應對策或者減輕傷害、應對其他公共衛生挑戰的措施；對于仔細分析事件發生的時間和影響因素以及針對不同階段的因素開展健康教育措施，Haddon模型是一個極具實用價值、能提供跨學科對策和預案的工具，可以幫助深入認識各種突發事件的實質，預防突發事件的發生。

表1 Haddon模型

4．1．2 Haddon模型的應用 最初，Haddon模型用來分析道路機動車傷害［33］，后來逐漸發展而應用于各種傷害，諸如農村突發事件健康教育［30］、各種突發公共衛生事件［34］、中學生傷害［35］、住院兒童意外傷害［36］等。Haddon模型既可以用于分析傷害發生的原因，也可以用于事件發生的預防和控制。

盡管Haddon模型在交通意外等傷害研究和防范中被廣泛運用，但真正運用到運動傷害領域國內未見，在國際上也很罕見。但Timpka T等［1］認為這一重要模型完全可以運用到運動傷害防護領域，且根據Haddon模型的要素把運動傷害發生的可能原因分階段羅列（表2）。第一個軸代表運動傷害相關的各種危險因子；第二個軸把運動傷害發生過程分為傷害前、傷害過程和傷害后三個階段。這一適合于體育運動的Haddon“階段－因子”矩陣模型中每一要素都代表運動中傷害發生的可能場所。模型中“媒介”這一因子是指與傷害發生機制有關的能量釋放的各種不同表現形式，如一些重大生活事件［37］。“物理環境”因子則指運動傷害發生的實際場所。社區及團體的社會文化和法律規范則構成了模型中的“社會環境”因素。

表2 Haddon模型在運動傷害防范中的運用［1］

4．2 從運動傷害預防到安全促進

圖1 由研究進入運動傷害預防實際的TRIPP（Translating Research into Injury Prevention Practice，TRIPP）框架［40］

過去幾十年中應用最多的運動傷害預防模型當屬van Mechelen及其同事于1992年提出的模型［38］。這代表著一個標準公共健康預防模型［39］在運動傷害領域的應用。該模型描述了一個4階段的運動傷害預防模式（圖1）［40］，但在實際運用中還存在很多不足。首先，運動傷害研究領域應該進一步擴大，而不能僅僅停留在模型的第二階段［41］。許多研究僅僅報告了運動傷害的發病率，且這些研究還存在一些方法學缺陷，自我報告式調查的信息無效性、時間過長的回顧式調查產生的偏倚、傷害和傷害嚴重程度的界定不清、數據的一元統計描述、暴露（運動）不能同時收集或調節、不具代表性的醫學案例分析等。盡管如此，在過去幾十年中被廣泛應用于運動傷害預防的該4階段模型無疑依然是一個指導運動傷害研究的有效工具。從研究發展的觀點來看，該模型清晰地勾勒了構建運動傷害及其致傷因子。此外，這一模型還采用了一種風險管理／流行病學控制模式來描述與一般傷害控制類似的問題［42］。但運動傷害預防措施需要具有可行性，且需能被運動員和運動組織所采納和配合。只有在確認提供的安全措施確實能夠預防傷害發生；能夠被運動參與者接受；不改變運動項目本身的本質和要求以及不影響運動的參與率和表現的前提下，運動組織才會采用我們提供的運動安全策略［43］。van Mechelen模型最關鍵缺陷即沒有考慮這些方面。一種新的研究框架——“從研究進入傷害預防實際的框架（TRIPP）”（圖1）顯示了與van Mechelen模型的區別。盡管自20世紀90年代后期開始在一般傷害控制模型中已經考慮到具體實施環境下的相關問題［44］，但TRIPP第一次將這些因素正式運用到運動傷害研究框架中。

此外，Bracht等［45］提出了一種安全促進5階段模型。第一階段著眼于建立實施方案和場所優先性；第二階段包括建立組織框架、界定安全目標、設計安全干預措施。這些干預手段包括改變機構和大眾傳媒及安全教育方面的信息發布等；第三階段主要設置時間截點并實施整個干預過程；第四階段則重在維持和鞏固干預實施的效果；最后一個階段則進行干預效果的評估。

毫無疑問，進行運動傷害領域的干預研究比較困難，還有許多難點需要攻克。但是，不能因為有這樣那樣的障礙就停滯不前。目前運動傷害干預研究今后努力的目標應該是認真思考“最佳”研究設計和分析工具以達到上述轉變的目的。不管設計如何，所有的運動傷害預防效果研究都應該討論影響干預實施的關鍵因素。只有采納TRIPP六階段模型并進行廣泛深入的研究，才能將運動安全促進的研究轉變為現實中的具體成效［40］。

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Prevention and Management of Sports Injury from the Aspects of Epidemiology

TIAN Minlu，ZHOU Chenglin，WEI Yong
（Shanghai Institute of Physical Education，Shanghai 200438，China）

This paper discusses several topics about the research of sports injury from the aspects of epidemiology．It includes defining sports injury，describing the epidemiology of sports injuries，forming new discipline about sports and injury epidemiology，introducing some new sports injury research frameworks，and encouraging the research from sports injury prevention to safety promotion．It is concluded that the safety－supporting environment in professional and recreational sports is underdeveloped compared with other areas of working life，and that the sports injury problem needs to be addressed in liaison with the leaders of socially defined sports communities and the governments representing geographically defined civic communities．

sports；injury research；epidemiology；injury prevention；safety promotion

G80－05

A

1004－0560（2011）03－0046－05

2011－03－10；

2011－05－08

教育部人文社會科學青年基金項目（07JC880030）；國家社會科學基金青年項目（09CTY012）；科技部科技支撐計劃項目（2009BAK62B02）；上海市重點學科建設項目（S30801）。

田旻露（1976－），女，講師，博士研究生，主要研究方向為學校體育。

劉紅霞

?冰雪運動