帕瑞昔布對非計劃哺乳產婦剖宮產術后的鎮痛作用

廣東省廣州市中山大學附屬第一醫院（510080）黃賢君 陳禎 陳堅偉 肖亮燦

剖宮產術后的疼痛包括傷口自身的軀體性疼痛及子宮收縮引起的內臟痛。阿片類藥物可以緩解軀體性疼痛，卻很難緩解內臟的疼痛。帕瑞昔布鈉為非甾體抗炎藥，能起到預期的抗炎鎮痛作用[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標準：21～35歲、體重指數（BMI）＜28、ASAⅠ～Ⅱ級、擇期腰硬聯合麻醉下行剖腹產手術、因傳染性疾病或形體美容需要等無計劃于產后哺乳的孕婦。選取40例。剔除標準：有心臟病、不能控制的高血壓或糖尿病、肝腎功能異常、出血性疾病等患者；對非甾體抗炎藥（NSAIDs）、阿片類、局麻藥或磺胺類藥物過敏，或存在明顯的臨床或實驗室異常病史，因而禁忌使用帕瑞昔布或阿片類藥物的患者；72h內已服用NSAIDs；不能合作的患者，或不能理解和執行VAS評分的患者；術中、術后使用前列腺素F等藥物可能引起子宮強烈痙攣、惡心嘔吐及腹瀉的產婦。40例患者隨機分為2組：P組為帕瑞昔布組，C組為對照組。

1.2 麻醉方法 所有病例術前30min均用海俄辛0.3mg肌內注射。產婦建立靜脈通道后，左側臥位，經L2～3間隙或L3～4間隙穿刺行腰麻-硬膜外聯合麻醉，蛛網膜下腔注入0.75%布比卡因注射液9mg（往頭端推藥，20s內完成），向上置硬膜外導管4cm，轉平臥后調整麻醉平面至T6～8。根據手術時間和麻醉平面硬膜外注入2%鹽酸利多卡因注射液。調整補液速度，必要時用麻黃素或阿托品維持血壓、心率變化幅度在術前20%以內。

1.3 鎮痛方法 胎兒取出5min后，硬膜外給予鎮痛首劑，嗎啡2mg+0.25%羅哌卡因，共6ml，然后接上硬膜外鎮痛泵進行持續硬膜外鎮痛，鎮痛時間為24h。P組：硬膜外鎮痛泵維持量嗎啡2.5mg+0.15%羅哌卡因+生理鹽水稀釋到50ml，給藥速度2ml/h。C組：硬膜外鎮痛泵維持量采用嗎啡4mg+0.15%羅哌卡因+生理鹽水稀釋到50ml，給藥速度2ml/h。手術結束前15min，P組靜脈注射首劑帕瑞昔布40mg（稀釋為2ml）；C組注射生理鹽水2ml；術后12h時分別注射帕瑞昔布40mg或生理鹽水。

1.4 觀察項目與效果評價 兩組病人于手術后2h、6h、12h、24h滴注縮宮素，并隨訪記錄心率、血壓、呼吸頻率、氧飽和度，進行鎮痛評級，觀察有無惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、胃腸蠕動恢復情況。

1.4.1 視覺模擬評分 鎮痛采用視覺模擬評分（VAS評分），分別對各時點的疼痛評分及滴注縮宮素時期進行疼痛評分。具體評分如下：0為無痛，10為最痛。評價VAS＜3為鎮痛良好，3～4基本滿意，＞5鎮痛差。

1.4.2 惡心、嘔吐發生情況評分 0分：無惡心、嘔吐，1分：有惡心、無嘔吐，2分：惡心、嘔吐。

1.4.3 皮膚瘙癢評分 0級為無任何程度瘙癢；1級（輕度瘙癢）為局限于一個部位，如面部或手臂，不困擾患者，通常在刺激以后有不適感；2級（中度瘙癢）為較大區域受到影響，如面部和手臂或面部和前胸表面，能忍受，不需要治療；3級（重度瘙癢）為全身廣泛區域，難以忍受，需要治療。

1.4.4 其他 監測并記錄首次肛門排氣時間和術后24h內的出血量。

2 結果

兩組產婦的一般資料如年齡、身高、體重及手術時間無明顯差異，見附表1。兩組術后滴注縮宮素期間VAS 評分差異具有顯著性（P＜0.05），其他時間點差異無顯著性，見附表2。術后惡心嘔吐的發生率P組為20%，而C組發生率為50%，差異具有顯著性（χ2=3.956，P＜0.05），見附表3。兩組產婦術后皮膚瘙癢的發生率差異無顯著性（χ2=2.558，P＞0.05），見附表4。P組的肛門恢復排氣時間明顯短于C組（P＜0.05），見附表5。兩組產婦術后24h出血量差異無統計學意義，見附表6。隨訪期間，兩組患者均未見嗜睡、呼吸抑制等其他不良反應。

3 討論

非甾體類鎮痛解熱藥單獨應用對緩解剖宮產術后疼痛作用有限[2]。使用包含有

附表1 兩組產婦一般情況比較（）

附表1 兩組產婦一般情況比較（）

附表2 兩組產婦疼痛評分（VAS評分）比較（）

附表2 兩組產婦疼痛評分（VAS評分）比較（）

注：*P＜0.05

附表3 兩組產婦術后24h惡心嘔吐情況比較[n=20，例（%）]

附表4 兩組產婦術后24h皮膚瘙癢情況比較[n=20，例（%）]

附表5 兩組產婦肛門排氣時間比較（）

附表5 兩組產婦肛門排氣時間比較（）

注：*P＜0.05

組別術后24h出血量（ml）NSAIDs的多模式鎮痛能有效改善全身性或椎管內使用嗎啡鎮痛的質量，并減輕其副作用[3]。使用非甾體類鎮痛解熱藥可以改善剖宮產術后疼痛及減少阿片類藥物的使用[4]。靜脈注射替諾昔康40mg能顯著減輕剖宮產術后子宮痙攣的強度，但不增加副作用[5]。剖宮產術后使用非甾體類鎮痛解熱藥時應考慮對母體的血小板及胃腸功能的影響以及對母乳喂養的嬰兒的影響[6]。環氧化酶-2（COX-2）抑制劑是有效的術后鎮痛藥，能減輕術后疼痛的評分和減少止痛劑的使用，因為COX-2抑制劑的抗血小板作用小，可能成為剖宮產手術后鎮痛的選擇[7]。COX-2抑制劑在哺乳婦女中缺乏使用經驗。因此本研究病例選擇非計劃哺乳的產婦為研究對象。

附表6 兩組產婦術后24h出血量比較（）

附表6 兩組產婦術后24h出血量比較（）

帕瑞昔布鈉為非甾體抗炎藥，靜脈注射后可迅速被肝臟羧酸酯酶水解成伐地昔布，進而起到抗炎鎮痛作用。伐地昔布對COX-2的抑制作用是COX-1的28000倍[1]。非選擇性的NSAIDs不僅抑制 COX-2，而且抑制與胃腸黏膜所需的酶完整表達及血小板聚集有關的COX-1[8]。和NSAIDs相比，帕瑞昔布由于其對COX-2的特異性，不產生胃腸黏膜損傷抗血小板作用[9～11]。

帕瑞昔布目前用于多種手術的鎮痛，表明能節約嗎啡的用量。婦科和骨科手術后，靜脈給予帕瑞昔布40mg，bid，可有效減少術后嗎啡用量，提高患者術后鎮痛質量[12]。本研究中實驗組減少了嗎啡的用量，輔以靜脈注射帕瑞昔布不僅能維持滿意的鎮痛效果，而且減輕了滴注縮宮素期間的疼痛，惡心嘔吐率降低，肛門排氣時間縮短，且不影響血小板的功能、不增加出血量。