靶控輸注全憑靜脈全麻對老年患者腦氧供需平衡及術后認知功能的影響

山東省聊城市人民醫院（252000）遲梅英 賈新權 李風光 張彥偉 亓立峰

術后認知功能障礙（POCD）指患者在麻醉、手術后出現的中樞神經系統并發癥，表現為認知能力減退、語言理解能力和社會融合能力減退。最早發現于老年病人心臟手術后，近年來發現，非心臟手術病人也有較高的發生率。本研究旨在觀察靶控輸注（TCI）丙泊酚靜脈全麻對行腹部手術的老年患者腦氧代謝及術后認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年10月～2009年2月間行腹部手術，年齡≥60歲的老年病人60例，男35例，女25例，年齡60～80歲，SAⅠ～Ⅱ級，術前無呼吸、循環系統疾病，無神經、精神系統疾病史及相關藥物史。受教育程度為小學，因教育程度或表達能力受限不能完成認知功能測驗者排除在外。入選病人隨機分成兩組：A組（n=32）采用靶控輸注全憑靜脈全麻；B組（n=28）采用吸入異氟烷全麻。

1.2 麻醉方法 兩組病人均采用丙泊酚1.5～2.0mg/kg、芬太尼3μg/kg、維庫溴胺0.lmg/kg行靜注麻醉誘導，氣管內插管后控制呼吸。呼吸參數為：潮氣量8～10ml/kg，呼吸12次/min，呼氣末二氧化碳（PETCO230～35mmHg）。A組用TCI泵靶控輸注丙泊酚，血漿質量濃度開始為5μg/ml，當效應室中質量濃度達到4μg/ml時，將血漿質量濃度設置調整為4μg/ml；瑞芬太尼按病人體質量設置血漿濃度4～6ng/ml，清醒時為0.5ng/ml。B組持續吸入1%～2%的異氟醚，間斷靜注芬太尼0.05mg/h，維庫溴銨2～4mg/h維持手術所需麻醉深度。術畢兩組采用同一配方進行術后止痛。

1.3 監測指標 病人入室后連接多功能監護儀連續監測心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2），麻醉誘導前局麻下行橈動脈穿刺置管監測血壓（IBP），麻醉誘導后行右頸內靜脈逆行穿刺置管至頸內靜脈球以備采血用。分別于手術前、手術2h、術畢、術后6h、術后24h觀察兩組患者血壓、心率、脈搏氧飽和度，同時抽取頸內靜脈球部血和橈動脈血各4ml，進行血氣分析測定頸靜脈球血氧分壓（PjvO2）、橈動脈血氧分壓（PaO2）、頸靜脈球血氧飽和度（SjvO2）、橈動脈血氧飽和度（SaO2）、頸靜脈球血紅蛋白（Hbjv）、橈動脈血紅蛋白（Hb）、頸靜脈球血乳酸濃度（Ljv）、橈動脈血乳酸濃度（Lc）等指標。應用Fick原理計算動脈氧含量（CaO2）、頸內靜脈氧含量（CjvO2）、動脈和頸內靜脈氧含量之差（Ca-jvO2）和腦氧攝取率（CEO2）。

1.4 觀察指標 分別記錄兩組患者麻醉停藥至呼吸恢復、睜眼、氣管拔管時間。認知功能采用簡易精神狀態檢查量表（MMSE）測試方法，通過詢問病人一系列問題，包括時間定向、地點定向、記憶、計算、語言理解等11項內容來定量地評價其認知功能。總分為30分，≤23分為認知功能缺陷，下降2分以上為認知功能下降。兩組患者分別于術前1天，和術后6h、1天、3天應用MMSE評價認知功能，檢測認知障礙發生率。

2 結果

2.1 一般資料及術中情況比較 兩組患者在年齡、性別比、受教育年限、麻醉時間、手術時間等方面均無顯著性差異（P＞0.05）。見附表1。

2.2 麻醉恢復情況 A組患者術后清醒時間、肌松恢復（TOF≥0.75）時間、拔管時間均早于B組（P＜0.05）。見附表2。

附表1 兩組患者一般資料及術中情況比較（）

附表1 兩組患者一般資料及術中情況比較（）

注：A、B兩組間比較，P＞0.05

附表2 兩組患者麻醉恢復情況比較（）

附表2 兩組患者麻醉恢復情況比較（）

注：B組與A組比較，★P＜0.05

2.3 兩組病人術中腦氧供需平衡的變化兩組間CjvO2在術前、手術2h、術后6h變化無統計學差異（P＞0.05）；B組在術畢、術后6h與術前比較 CjvO2值顯著升高（P＜0.05），而A組相同時點與術前比較無明顯變化（P＞0.05）；B組在術畢、術后6h與術前比較Ca-jvO2、CEO2值均顯著降低（P＜0.01），A組相同時點與術前相比Ca-jvO2、CEO2降低，但無統計學意義（P＞0.05）。見附表3。

2.4 兩組病人圍術期MMSE評分 TCI組MMSE評分術后6h與術前相比較差異有統計學意義（P＜0.05），術后1天、3天基本恢復到術前水平；吸入組MMSE評分，術后6h、術后1天與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05），術后3天基本恢復到術前水平。見附表4。

3 討論

隨著社會老齡化，老年病人手術日益增多，圍手術期腦氧代謝紊亂、術后認知障礙發生呈增加的趨勢。本研究中，60例患者出現POCD15例，發生率為25%，與文獻報道的發生率（25.8%）基本一致[1]。Aninoy等的研究表明，MMES測試敏感性為87%、特異性為52%[2]。

研究發現，全麻病人在術后24h比術前認知功能有顯著下降[3～6]。本研究發現，TCI瑞芬太尼和丙泊酚全麻比吸入異氟烷全麻術后蘇醒迅速、完全，并且對老年患者術后認知功能障礙影響小，僅術后6h出現輕微MMSE評分下降，而吸入異氟烷麻醉術后6h及術后一天出現明顯MMSE評分下降，但在術后3天恢復正常。丙泊酚為代謝、清除迅速的新型靜脈全麻藥，瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，在人體內1min 左右達到血-腦平衡，在組織和血漿中被非特異性酯酶迅速水解代謝，故起效快、維持時間短，與吸入全麻藥異氟醚相比，從人體消除、排泄較快，術后患者清醒較快，對術后認知功能影響輕微。

附表3 TCI和吸入全麻對老年患者腦氧供需平衡的影響（）

附表3 TCI和吸入全麻對老年患者腦氧供需平衡的影響（）

注：B組在術畢、術后6h與術前比較，CjvO2值顯著升高，▲P ＜0.05；B組在術畢、術后6h與術前比較，CajvO2、CEO2值均顯著降低，◆P＜0.01

附表4 兩組患者認知功能MMSE評分結果（）

附表4 兩組患者認知功能MMSE評分結果（）

注：A組MMSE評分術后6h與術前相比較，▼P ＜0.05；B組 MMSE評分術后6h、術后1天與術前比較，■P ＜0.05

研究提示，POCD與腦氧代謝失衡、低血壓等因素相關[7]。目前臨床上對腦氧合功能的監測手段很多，本研究選擇頸內靜脈逆行置管入頸靜脈球進行測量并計算出SjvO2、Ca-jvO2、CEO2來反映腦氧供和腦氧耗情況。結果提示，異丙酚麻醉下腦氧供和氧耗之間能維持平衡，無腦組織缺血缺氧發生，發現異丙酚有類巴比妥類藥物的作用[8]。因此，TCI瑞芬太尼和丙泊酚全麻比吸入異氟烷對腦氧代謝影響小，更適合老年患者麻醉。