104例疝氣修補術住院病歷點評的實踐與分析

新疆五家渠農六師醫院（831300）袁翠英

2010年3月3日衛生部頒布實施《醫院處方點評管理規范（試行）》[1]，2009年下發《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》[2]（以下簡稱《通知》），為探索醫療機構按照《醫院處方點評管理規范（試行）》開展住院病歷點評的工作方法及加強抗菌藥物的使用規范，新疆五家渠農六師醫院對104例疝氣修補術住院病歷進行點評，進一步規范抗菌藥物的使用，促進合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源 隨機選取本院外科2010年1～12月104份疝氣修補術病歷，按照相關要求[2]，自行設計表格逐一登記。

1.2 點評表格內容 內容包括：①基本情況：病歷號、年齡、性別、入院時間、出院時間、手術時間、診斷、住院總費用、住院總天數、住院藥品總費用等；②用藥情況：用藥品種數，國家基本用藥品種及金額，使用抗菌藥物的種類、名稱、劑型、用法、總用量、給藥起止時間、單用或聯用、術前給藥時間、術后使用時間及總療程、住院抗菌藥品總費用等，對其進行匯總、歸類和分析。

2 結果

2.1 一般情況 104例患者中，男性患者97例，女性7例。年齡2～88歲，平均年齡52.33歲。其中，＜18歲12例，≥60歲49例。患者住院時間最長35d，最短7d。術前感染的有5例，感染率為4.8%。術后感染8例，感染率為7.69%。91例使用補片修補術。

2.2 住院病歷綜合統計 結果見附表1。

2.3 抗菌藥物使用時間 104例患者中，100%使用抗菌藥物靜脈給藥。抗菌用藥時間最短1d，最長24d。術前0.5～2h預防用藥，占總病例的36.54%；累計48h用藥者僅11例，占10.58%，用藥時間4～8d，占51.92%。見附表2。

2.4 抗菌藥物品種 由于患者存在聯合用藥或更換抗菌藥物情況，故應用抗菌藥物頻次（129次）大于病例數（104例）。其中，有8例患者使用二聯抗菌藥物，占7.69%；預防用藥使用二聯的有2例，聯用主要是頭孢菌素類與氟喹諾酮類或硝基咪唑類的聯合；其余為單用。6例更換抗菌藥的使用，最多更換4種，人均使用抗菌藥1.24種。104例疝氣修補術患者抗菌藥的使用涉及5大類，β-內酰胺類抗生素使用最多，占84.3%。其中，第三代頭孢菌素占35.66%，位居第一；第二位是第一代頭孢菌素，占24.03%；第三位是頭霉素，占22.48%；喹諾酮類占8.53%。見附表3。

2.5 其他情況 104例疝氣修補術患者只有4例進行了藥敏實驗，占3.85%，患者全部治愈出院。

3 分析與討論

3.1 綜合評價指標 世界衛生組織多中心調查結果表明，醫院內抗菌藥物費用占總藥品費用的30%以上[3]，住院患者抗菌藥物費用占總費用的50%以上（國外一般為15%～30%）[4]。而新疆五家渠農六師醫院統計數據分別為35.52%、7.48%，提示本院抗菌藥物費用占總藥品費用比例比較高。本院手術患者用藥相對較簡單，除手術用藥、止疼藥外，就是抗菌藥，而抗菌藥的用藥時間長，這是患者醫療費用上升的原因之一。

3.2 用藥時機與療程 根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》[5]，（簡稱《指導原則》），圍手術期應用抗菌藥物主要為預防手術切口和手術部位的感染或全身性感染，在術前0.5～2h內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度，這是最佳給藥時機。本院術前0.5～2h預防用藥占病患的36.54%，說明本院圍手術期預防用藥的時機很不規范。疝氣修補術，屬于一類手術，一般不預防使用抗菌藥物，異物植入手術可考慮預防用藥，一般不超過24h，個別情況可延長至48h[5]。本次研究結果說明，本院術后過分依賴抗菌藥的情況非常普遍，醫院必須采取必要的干預措施。

附表1 104例疝氣修補術患者住院病歷綜合統計結果

附表2 104例疝氣修補術患者抗菌藥物應用時間分布統計

3.3 抗菌藥物類別、使用率及聯合用藥《通知》明確規定腹外疝手術使用第一代頭孢菌素作為預防用藥。本院除術前及術后有感染的13例患者外，大部分患者存在用藥起點高或無指征預防用藥；第三代頭孢菌素與頭霉素預防用藥比例占61.62%，屬于不合理用藥，高級別的頭孢菌素類抗生素不僅會導致細菌產生耐藥性，同時帶來不良反應，造成藥物資源浪費[5]。本院有5例患者預防時使用了喹諾酮類。而革蘭陰性桿菌耐藥率高，故一般不宜用作預防[6]。本院預防用藥使用二聯的有2例，這違背了抗菌藥物預防用藥的原則。更換抗菌藥的品種最多的為4種，且多無藥敏培養結果，存在盲目更換、頭霉素間更換、三代頭孢間更換等問題。

附表3 抗菌藥物使用頻次及使用頻率統計

本院抗菌藥物的使用存在諸多的不合理性，用藥起點高、用藥時機不恰當、術后用藥時間長等問題不僅導致耐藥性增加，而且造成住院時間延長、抗菌藥物費用及住院費用的增加，潛在造成藥品不良反應的增加，影響疾病的病程及預后。針對上述情況，管理部門應制定相應的手術抗菌藥物預防性應用規范，加強醫務人員抗菌藥物的臨床應用培訓，制定檢查制度和獎懲制度，通過醫院處方（病例）點評，進行抗菌藥專項整治，以保證抗菌藥物的合理使用。