針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)*

趙 霞,杜元灝 ,熊 俊

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300193)

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative Colitis,UC)又稱慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎,是一種病因不明的直腸和結(jié)腸慢性炎癥性疾病。病變主要影響結(jié)腸粘膜,且以潰瘍?yōu)橹?多累及遠(yuǎn)端結(jié)腸,但可向近端擴(kuò)展,以至遍及整個(gè)結(jié)腸。臨床上主要表現(xiàn)為腹瀉、大便帶血、膿和粘液及腹痛。隨著診斷方法的進(jìn)步、生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的改變,國(guó)內(nèi)報(bào)告其發(fā)病率呈不斷上升的趨勢(shì)。本病病程緩慢,病情輕重不一,有緩解和反復(fù)發(fā)作的趨勢(shì),病程呈慢性經(jīng)過,可遷延數(shù)年至十余年,嚴(yán)重影響人們的健康及生活質(zhì)量,且癌變率高達(dá) 5%～10%,被世界衛(wèi)生組織列為現(xiàn)代難治病之一。

關(guān)于病因至今尚未完全明確,目前一般認(rèn)為本病的發(fā)病涉及免疫異常,是一種免疫性疾病。另外本病的發(fā)生、發(fā)展也與感染及精神因素有關(guān)。

大量文獻(xiàn)報(bào)道,治療 UC的經(jīng)典藥物在疾病初期可較快控制癥狀,臨床緩解率高,且新制劑全身副反應(yīng)相對(duì)減少,但因其停藥后易復(fù)發(fā),長(zhǎng)期用藥副反應(yīng)增多,部分頑固性患者療效并不理想。因此,尋找更為理想有效的治療方法成為重點(diǎn)。為此,全面了解針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎臨床研究應(yīng)用狀況和存在問題,筆者收集了國(guó)內(nèi) 1978年 1月 ～2010年 4月的相關(guān)報(bào)道,依據(jù)循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)的原理,對(duì)其研究質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),以期了解針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎的臨床研究現(xiàn)狀,為獲得可靠的臨床證據(jù)提供線索。

1 資料和方法

1.1 檢索策略 電子檢索檢索 CBM disc(1978年 1月 ～2010年 4日)、CNKI(1980年 1月 ～2010年 4月)、VIP(1989年 1月 ～2010年 4月)、萬方數(shù)據(jù)庫(1985年 1月 ～2010年 4月)。檢索詞：“潰瘍性結(jié)腸炎 ”AND“針灸 、針刺、灸法”。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(CCT),或只提及“隨機(jī)”字樣等但未說明具體隨機(jī)方法的試驗(yàn),試驗(yàn)組干預(yù)措施以針灸療法(包括毫針、灸法、拔罐、穴位注射或電針等)為主,對(duì)照組措施不限。排除沒有對(duì)照組病例的系列觀察、病例報(bào)告、專家經(jīng)驗(yàn)、描述性分析,以及重復(fù)檢出或發(fā)表的文獻(xiàn)等。

1.3 評(píng)價(jià)方法 按照臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的原則,本課題組統(tǒng)一編制了“針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)信息采集表”。對(duì)評(píng)價(jià)者(針灸臨床專業(yè)研究生,接受過有關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)的方法學(xué)培訓(xùn))進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),以提高評(píng)價(jià)者對(duì)評(píng)價(jià)表?xiàng)l目理解的一致性。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià),建立數(shù)據(jù)庫,錄入數(shù)據(jù)。遇到分歧,討論解決。

1.4 “評(píng)價(jià)表”的主要內(nèi)容 采用 Excel表建立“針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)信息采集表”。內(nèi)容涉及：文獻(xiàn)的一般情況、疾病的診斷、療效判定標(biāo)準(zhǔn),臨床對(duì)照研究類型、隨機(jī)分組的情況、分配隱藏、盲法的實(shí)施、隨訪與失訪的記錄、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)等。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分級(jí)方法：A級(jí)證據(jù)：收集所有質(zhì)量可靠的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)作出的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或 Meta分析,大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；B級(jí)證據(jù)：?jiǎn)蝹€(gè)大樣本臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；C級(jí)證據(jù)：非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隨機(jī)字樣的對(duì)照試驗(yàn)；D級(jí)證據(jù)：沒有對(duì)照組的病例系列觀察,例數(shù)至少 10例；E級(jí)證據(jù)：病例報(bào)告、專家經(jīng)驗(yàn)、描述性分析等。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)一般情況

2.1.1 文獻(xiàn)檢出情況 中國(guó)生物醫(yī)學(xué)光盤數(shù)據(jù)庫(CBM)共檢出 110篇,中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫共檢出 105篇,維普數(shù)據(jù)庫共檢出 86篇,萬方數(shù)據(jù)庫檢共檢出 55篇,4個(gè)數(shù)據(jù)庫合并,剔重后共有 50篇。從所查文獻(xiàn)看,我國(guó)針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)逐年分布趨勢(shì)情況為 1999年以前 7篇,2000年 2篇,2001年 3篇 ,2002年 1篇 ,2003年 8篇,2004年 6篇,2005年 3篇 ,2006年 5篇 ,2007年 5篇,2008年 3篇, 2009年 6篇,2010年 4月前 1篇。表明隨時(shí)間的推移,臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)量基本呈遞增趨勢(shì),針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎已逐漸成為研究熱點(diǎn)。檢出文獻(xiàn)分類見表1。

表 1 踝關(guān)節(jié)扭傷文獻(xiàn)檢出概況

2.1.2 隨機(jī)對(duì)照情況 RCT有 8篇,CCT有 7篇,其他隨機(jī)字樣對(duì)照試驗(yàn)(提及“隨機(jī)對(duì)照”、“隨機(jī)分組”等字眼,未說明具體隨機(jī)方法)有 35篇。臨床對(duì)照試驗(yàn)分類見表 2。

表 2 臨床對(duì)照試驗(yàn)概況

2.2 納入文獻(xiàn)科研設(shè)計(jì)質(zhì)量評(píng)價(jià) 此次納入的所有文獻(xiàn)科研設(shè)計(jì)方案情況見表 3。主要情況如下：臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 8篇,半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 7篇,隨機(jī)字樣35篇。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí) B級(jí) 42篇,C級(jí) 8篇,臨床研究設(shè)計(jì)方案均采用一級(jí)設(shè)計(jì)方案。描述診斷標(biāo)準(zhǔn)42篇,描述療效標(biāo)準(zhǔn) 49篇。運(yùn)用單盲 3篇,有隨訪 10篇,說明病例脫落的 1篇,說明不良反應(yīng)的 5篇。納入文獻(xiàn)沒有分配隱藏的描述,試驗(yàn)組都采用針灸療法或以針灸療法為主,療效的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析基本正確,沒有進(jìn)行樣本估算的描述。

3 結(jié)論

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)是目前驗(yàn)證干預(yù)措施療效的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)方案,而高質(zhì)量 RCT研究是進(jìn)行高質(zhì)量系統(tǒng)評(píng)價(jià)和衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估報(bào)告及各種決策分析報(bào)告的基礎(chǔ),也是循證醫(yī)學(xué)最高級(jí)別的證據(jù)。要使讀者正確理解和判斷 RCT結(jié)果的真實(shí)性,必須讓其了解完整的設(shè)計(jì)方案、實(shí)施過程、分析方法和結(jié)果解釋。

3.1 隨機(jī)方法 隨機(jī)分配是采用科學(xué)的完全隨機(jī)方案,如隨機(jī)數(shù)字表法、計(jì)算機(jī)隨機(jī)法等,且在文中應(yīng)詳細(xì)描述隨機(jī)化步驟。實(shí)施分配隱藏是避免偏倚最有效的手段,在隨機(jī)分組時(shí)應(yīng)對(duì)具體組別(試驗(yàn)或?qū)φ?進(jìn)行隱藏,使研究執(zhí)行者只知道患者序號(hào),而不知患者組別[1]。

本研究發(fā)現(xiàn),目前針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎的臨床研究中均未對(duì)隨機(jī)步驟進(jìn)行詳細(xì)描述,僅 8個(gè)研究真正運(yùn)用隨機(jī),但都沒有提及分配隱藏,隨機(jī)分組中采用隨機(jī)數(shù)表的簡(jiǎn)單隨機(jī) 4篇,抽簽的簡(jiǎn)單隨機(jī) 1篇,使用計(jì)算機(jī)的 1篇,采用區(qū)間隨機(jī)的 2篇；另有 7個(gè)研究按患者就診順序或就診日期分配到試驗(yàn)組或?qū)φ战M,這種研究方法實(shí)際上屬于半隨機(jī)法,而半隨機(jī)法無法真正實(shí)施分配隱藏；有 35個(gè)研究有“隨機(jī)”字樣,使結(jié)論的可信性下降。由于大部分研究在隨機(jī)分組后未進(jìn)行隱藏,研究執(zhí)行者知道被研究對(duì)象屬于試驗(yàn)組還是對(duì)照組,而導(dǎo)致選擇性偏倚。

表 3 臨床對(duì)照研究文獻(xiàn)一般情況

3.2 對(duì)照組的設(shè)立 根據(jù)研究目的而設(shè)立不同對(duì)照是基本原則,且對(duì)照組治療措施應(yīng)以當(dāng)前公認(rèn)最有效措施為主,同時(shí)應(yīng)保證組間的非試驗(yàn)因素“均衡”[2]。

對(duì)于隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)來說,對(duì)照組的正確設(shè)立及與試驗(yàn)組之間良好的可比性是保證研究可靠的重要條件,目前國(guó)內(nèi)研究文獻(xiàn)中尚無選擇使用空白對(duì)照、安慰劑對(duì)照的研究。本次研究中,31個(gè)研究選擇以藥物作對(duì)照,占所有設(shè)立對(duì)照研究的 62.0%,未提及設(shè)立所選擇對(duì)照藥物的依據(jù)；另外有 14個(gè)研究設(shè)計(jì)以針灸療法之間作對(duì)照。對(duì)照的有效性還需與空白對(duì)照組或安慰劑組比較后才能得到證實(shí),因此與其他針刺法對(duì)比只能比較干預(yù)組針灸方法與一種療效不肯定的針灸方法療效差異,而無法得出干預(yù)組針灸方法有效性的結(jié)論。

治療組和對(duì)照組之間除干預(yù)措施外,其余試驗(yàn)條件和觀測(cè)條件都應(yīng)基本一致,而大部分文獻(xiàn)均未詳細(xì)描述,影響了數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和組間可比性,導(dǎo)致研究結(jié)果可信度降低。

3.3 基線及均衡性檢驗(yàn)情況 49篇(98.0%)文獻(xiàn)有基線資料記載,多為性別、年齡、病程、病情等一般資料的描述。35篇文獻(xiàn)報(bào)告進(jìn)行了均衡性檢驗(yàn),其中 31篇說明了檢驗(yàn)方法,“具有可比性”；4篇未說明了檢驗(yàn)方法,只有“具有可比性”文字?jǐn)⑹觯涣硗?15篇未進(jìn)行均衡性檢驗(yàn)。

3.4 盲法使用 盲法的運(yùn)用可有效避免研究人員或受試者所致的各種偏倚,從而增強(qiáng)研究結(jié)論可信性,從操作簡(jiǎn)便性和結(jié)果可信性上來說,雙盲法為優(yōu),甚至三盲法。因?yàn)獒樉寞煼ǖ奶厥庑?在針灸臨床研究中,很難實(shí)現(xiàn)雙盲,即盲醫(yī)生和患者,因此進(jìn)行數(shù)據(jù)分析及療效評(píng)價(jià),單盲顯得尤為重要。在本次研究中僅 3篇文獻(xiàn)中提及使用單盲法。

3.5 診斷、療效標(biāo)準(zhǔn) 在標(biāo)準(zhǔn)的選擇上應(yīng)盡量采用符合當(dāng)代國(guó)際醫(yī)學(xué)實(shí)踐和交流的標(biāo)準(zhǔn),最佳的是采用國(guó)際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn),其次為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。在所有提及診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究中,34篇(68.0%)采用國(guó)際或國(guó)家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),6篇采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為參考書,2篇自擬標(biāo)準(zhǔn),8篇無診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一影響療效有效性的證實(shí)。本次研究中,49篇文獻(xiàn)有療效標(biāo)準(zhǔn),其中28篇(56.0%)采用國(guó)際或國(guó)家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),2篇采用的療效標(biāo)準(zhǔn)為參考書,19篇自擬標(biāo)準(zhǔn)；1篇無診斷標(biāo)準(zhǔn),療效標(biāo)準(zhǔn)不一致影響了療效判定和結(jié)論分析。

3.6 隨訪情況 療效終點(diǎn)指標(biāo)越來越受重視,因此針灸治療的療效必需涉及長(zhǎng)期隨訪,但大多數(shù)研究均忽略隨訪情況,本次研究中,明確記錄有隨訪情況的只有10篇文獻(xiàn),因此遠(yuǎn)期療效不肯定。

3.7 不良反應(yīng)和病例脫落 安全性評(píng)價(jià)的觀察和記錄對(duì)于某種療法的推廣應(yīng)用起到關(guān)鍵作用,任何一種針灸療法其不良反應(yīng)大,即使其療效極佳也不利于推廣。僅 5篇文獻(xiàn)提及不良反應(yīng),缺乏安全性評(píng)價(jià)相關(guān)方面記錄；只有 1篇提及病例脫落。

3.8 統(tǒng)計(jì)方法 有 2篇文獻(xiàn)未作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,12篇未對(duì)所使用的統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行描述,其余 36篇文獻(xiàn)均對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)處理,主要所用的統(tǒng)計(jì)方法包括：t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或 Radit分析,且均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述,盡管研究針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎文獻(xiàn)數(shù)量較多,但高質(zhì)量研究較少,且多數(shù)存在研究方法運(yùn)用不恰當(dāng),潰瘍性結(jié)腸炎的診斷、納入、排除及療效判定未采用國(guó)際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn),未進(jìn)行樣本含量估算,對(duì)隨訪、不良反應(yīng)的報(bào)告及分析較差,未進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)描述等情況。高質(zhì)量 RCT較少,缺乏一些大樣本、多中心的有資金資助的臨床協(xié)作性研究。為使針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎的療效得到普遍承認(rèn),針灸療法得到進(jìn)一步推廣運(yùn)用,應(yīng)多開展前瞻性、多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),探索出療效確切,可行性強(qiáng)的針灸方法,為臨床實(shí)踐提供可靠的依據(jù)。

在評(píng)價(jià)過程中應(yīng)注意具體環(huán)節(jié)的實(shí)施,包括以下幾個(gè)方面：在進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)前,需對(duì)參加人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn),要求以相同的尺度進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)；進(jìn)行文獻(xiàn)檢索時(shí)應(yīng)對(duì)不同資源庫進(jìn)行反復(fù)檢索,避免漏檢,同時(shí)文獻(xiàn)中參考文獻(xiàn)的信息也應(yīng)予以重視。數(shù)據(jù)提取及文獻(xiàn)評(píng)價(jià)過程中需至少由 2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行,任何分歧通過討論或第 3者仲裁來解決。此外由于大部分研究未能詳細(xì)描述研究類型及方法學(xué),應(yīng)與作者聯(lián)系以獲取詳細(xì)信息,但少數(shù)者不愿透露相關(guān)信息,對(duì)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)論有一定影響。

總之,應(yīng)科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)施文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的每個(gè)環(huán)節(jié),以保證結(jié)論能夠提供真實(shí)、客觀、詳盡的證據(jù),更好的指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

[1] 王家良.臨床流行病學(xué)——臨床科研設(shè)計(jì)、衡量與評(píng)價(jià)[M].第 2版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社,2001：53

[2] 董碧蓉,肖梅.淺談疾病防治性研究中的對(duì)照問題[J].中華內(nèi)科雜志,1999,38(12)：799-801