酚妥拉明復合硫酸鎂在腎上腺嗜鉻細胞瘤腹腔鏡手術治療的臨床觀察

石顯江

(廣西梧州市工人醫院麻醉科 廣西梧州 543000)

隨著腹腔鏡技術在泌尿外科的廣泛應用,已成為腎上腺腫瘤經腹腔鏡手術治療的標準方式[1]。我院從2007年1月至2010年12月共完成17例腹腔鏡下行嗜鉻細胞瘤切除術的麻醉,術中使用酚妥拉明及硫酸鎂復合液進行控制降壓,取得較好效果,報道如下。

表1 各時點血流動力學變化表(±s)

表1 各時點血流動力學變化表(±s)

注：于麻醉前比較,*P＜0.05,**P＜0.01

指標 麻醉前 插管后1 探查腫瘤時 切除腫瘤后 手術結束SBP(p/Kpa) 18.7±2.8 15.7±3.6 (23.9±2.8)** (15.6±2.9)** (15.5±2.1)*DBP(p/Kpa) 13.5±1.9 9.9±2.0 (16.1±2.1)** (9.1±1.5)* (9.8±1.4)*HR(bpm/min) 81±17 74±14 91±18* 83±12 73±12

1 資料與方法

1.1 一般資料

術前經血漿兒茶酚胺測定檢查診斷為嗜鉻細胞瘤病人17例,均擬在腹腔鏡下行嗜鉻細胞瘤切除術。其中男11例,女6例,年齡32～57歲,ASAⅡ～Ⅲ級,腫瘤位于右腎上腺12例,左腎上腺5例。其中一女性患者診斷為雙側腎上腺腫瘤。1例男性55歲合并有擴張性心肌病的患者(經系統的心血管內科治療并行冠脈造影,心功能改善后進行腹腔鏡下手術)。

1.2 術前準備

術前服用a受體阻斷劑鹽酸酚芐明10～20mg/次,2～3次/日,使收縮壓控制在130～160(140±15)mmHg。心率HR＞110次/min,用心得安10～20mg,3次/日,控制心率70～100(80±13)次/min以內。進行控制血壓,及按病情適當進行糾正電解質紊亂及補液治療等對癥治療。術前30min常規東莨菪堿0 3mg,魯米那0.2mg肌注。

1.3 麻醉方法

本組病人都采用全憑靜脈全身麻醉,所有病人均進行IBP、ECG、ETCO2、SPO2、CVP項目的監測。在麻醉誘導前先行局部麻醉下行左側橈動脈穿刺置管測壓。在有創血壓的監測下進行全醉誘導。麻醉誘導使用米唑安定0.02mg／kg,異丙酚2～4mg/kg,舒芬太尼0.25～0.5ug/kg維庫溴銨0.1mg/kg。麻醉維持用舒芬太尼0.2ug/kg·h、維庫溴銨0.1mg/kg·h及異丙酚4～6mg/kg·h持續泵入。根據病人術中反應間斷吸入異氟醚。在插管后進行雙腔深靜脈穿刺并連接傳感器持續監測CVP,手術開始前根據CVP來進行擴容治療。在手術中根據血壓變化使用酚妥拉明及硫酸鎂復合液(酚妥拉明20mg硫酸鎂10g共稀釋為50mL)靜脈微泵注至腫瘤切除。術中進行控制降壓維持收縮壓在110～140mmHg的水平,如使用酚妥拉明及硫酸鎂復合液降壓效果不明顯,血壓 180mmHg(如手術操作刺激大,循環激烈變化)或者出現高血壓危象時經快速推注酚妥拉明及硫酸鎂復合液效果不明顯時,需要合并硝普鈉,及美洛托爾進行聯合治療。術中維持中心靜脈壓在13～15cmH2O。在瘤體切除前要根據CVP進行容量治療。在探查、分離腫瘤時若心率HR＞120次/min時,使用艾司洛爾調控心率;阻斷腫瘤血管和切除腫瘤時停注降壓藥,血壓低于90mmHg時給予去甲腎上腺素緩慢泵注射維持動脈壓。血壓低于90mmHg時給予去甲腎上腺素緩慢泵注射維持動脈壓。

1.4 統計學處理

2 結果

所有的患者都順利完成手術,雙側腎上腺嗜鉻細胞瘤的病人在完成一側手術后休息1個月后再進行對側的腫瘤切除。合并有擴張型心肌病的病人無心衰和惡性心律失常出現。在探查腫瘤和分離腫瘤的過程中血壓有明顯變化(P 0.01),其中例收縮壓在高為160mmHg需要加快注射酚妥拉明復合硫酸鎂復合液。5例因快速推注不能控制血壓而需使用硝普鈉進行降壓。在腫瘤結扎完相關的動靜脈后,停止注射酚妥拉明復合硫酸鎂復合液,血壓明顯下降。2例需使用去甲腎上腺素來維持血壓,其余15例患者血壓雖然較入室的低,但不需要使用藥物的治療。切除后所有患者在手術中的血壓均能控制滿意,無惡性心律失常心衰及肺水腫的出現,均治愈出院。

3 討論

腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術是泌尿外科很大風險的手術常規開腹手術術野深,手術創傷大。腹腔鏡手術創傷小了,術中術野清晰。但手術體位和氣腹的建立對心、肺等臟器的影響是很大的。同時氣腹建立導致CO2的吸收會引起二氧化碳潴留,產生高碳酸血癥。故在建立氣腹時應注意充氣速度,限制氣腹壓在8～10mmHg范圍,避免高氣腹刺激兒茶酚胺的分泌導致循環的變化[2]。并做好PETCO2和血氣的監測,并根據測量結果調節呼吸機的數據,適量施行過度通氣,盡量縮短手術時間,避免產生高碳酸血癥[3]。

硫酸鎂被認為能抑制腎上腺髓質及其周圍腎上腺素能神經釋放兒茶酚胺,直接阻滯兒茶酚胺受體,擴張血管壁[4]。抑制L型鈣通道而抗心律失常。還可治療各種快速心律失常,能緩解支氣管痙攣。而酚妥拉明是經典的α受體阻滯藥,它既有突觸前α2受體阻斷作用,又有突觸后α受體阻斷作用對血管平滑肌有直接松弛作用,對血管有擴張的作用。二者聯合使用在手術中能較好的對術中循環體征的調控。

在本組病例中在探查腫瘤及分離腫瘤時血壓明顯出現升高(P 0.01),其中有5例因血壓高至180mmHg以上(最高達220/140mmHg)需要使用硝普鈉進行復合降壓的,在氣腹及探查腫瘤時心率明顯增快心率(P 0.05),同時血壓增高,需要快速推注酚妥拉明硫酸鎂復合液進行控制。

本組病例顯示酚妥拉明復合硫酸鎂復合液使用微量注射泵持續注射用于腹腔鏡下嗜鉻細胞瘤切除手術麻醉的降壓效果好,心律血壓控制平穩,是一種比較好的控制降壓的辦法。

[1] 張旭,葉章群,宋曉東,等.腹腔鏡和后腹膜腎上腺手術與開放性腎上腺手術療效的比較(附93例報告)[J].中華泌尿外科雜志,2002,23(6)：332～334.

[2] Sood J,Jayaraman L,Kumra VP,et al.Laparoscopic approach to pheochromocytoma：is a lower intraabdominal pressure helpful[J].Anesth Analg,2006,102：637～641.

[3] 高元興,吳進澤,胡正揚,等.腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術的麻醉處理[J].浙江臨床醫學,2005,7：690～691.

[4] 張健,左祥生.腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術中應用硫酸鎂對血小兒茶酚胺與皮質醇的影響[J].臨床麻醉學雜志,1998(4)：221～222.