經椎弓根短節段固定結合傷椎椎弓根植骨治療胸腰椎骨折

杜志文 王國良

(山東省濰坊市第二人民醫院 山東濰坊 261041)

胸腰椎骨折是骨科臨床比較常見的疾病,經椎弓根短節段內固定系統治療嚴重胸腰椎壓縮骨折、胸腰椎爆裂骨折近年來在我國已廣泛開展。筆者對24例胸腰椎骨折患者在經后路短節段椎弓根釘系統撐開復位的同時,經傷椎椎弓根進行人工骨顆粒混合自體髂骨骨泥椎體內植骨,中遠期臨床觀察療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年6月至2009年10月經傷椎椎弓根行椎體內人工骨混合自體松質骨植骨結合椎弓根釘內固定治療胸腰椎骨折并獲得隨訪的24例患者。男17例,女7例,年齡21～53歲,平均37歲。受傷至手術時間為12～96h,平均43h,均為新鮮骨折。損傷節段：T12者為5例,L1者為13例,L2者為5例,L3者1例。按Denis分類,壓縮性骨折4例,椎體前緣高度丟失1／2以上;爆裂性骨折20例。

1.2 手術方法

本組病例均采用氣管內插管全麻,選擇傷椎及上下相鄰椎體透視定位后置入椎弓根釘。根據Weinstein定位法,在腰椎為上關節突外緣垂直線與橫突中軸水平的交點,胸椎為小關節突的下緣與小關節中線交點的外側3mm,稍咬平該骨嵴后,用三棱錐開口,以帶刻度開孔錐憑手感作旋轉動作,平穩緩慢順椎弓根進入椎體,進錐角度及深度參考術前CT測量值,分別在5～15°和4～4.5cm,拔出開孔錐。椎弓根導針定位,C形臂X線機確認位置滿意后,于傷椎上、下椎置入4枚椎弓根螺釘。傷椎用椎弓根釘擴孔后取出,通過此孔道用自制撬撥器對上終板進行撬撥復位,骨蠟封孔備用。測量并剪取合適長度撐開棒并預彎5～7°,放置撐開棒,擰入壓帽螺絲,先勿擰緊,旋轉撐開棒增加椎體前緣撐開力度,擰緊下端壓帽,用撐開器適度撐開,C形臂X線機透視復位滿意后,單純壓縮性骨折,從髂后上棘處用6mm環鋸鉆孔刮取松質髂骨約3～4mL,與剪成直徑2～3mm大小的人工骨顆粒混合,分別卸去一側固定棒暴露傷椎椎弓根預留孔,用自制推入器將骨顆粒混合物經傷椎左右椎弓根推入椎體前、中部。對爆裂骨折CT顯示骨塊進入椎管,T12椎管壓迫率≥30%,L1、2＞40%或合并椎板骨折或有神經損害癥狀者行全椎板減壓,探查突向椎管內骨片是否復位,將尚未復位的骨塊用自制弧形撬撥器推壓復位。將脊髓、神經根徹底減壓,并保護好關節突。選取棘突松質骨咬成細顆粒與人工骨混合植入傷椎,剩余減壓骨與人工骨混合另行橫突間植骨,增加穩定性。1例術中探查有硬膜囊破裂及神經纖維斷裂,行減壓聯合硬膜囊修補術。

1.3 觀察指標

根據患者術前、術后1周、末次隨訪的臨床表現、X線及CT變化來評價傷椎高度、Cobb,s角、椎管矢狀徑占位率、內固定失效及椎體空洞等指標。傷椎前(后)緣高度比值分別按傷椎前(后)緣高度與傷椎上、下椎體前(后)緣高度之和的平均值之比乘以100%計算。

1.4 統計學方法

應用SPSS 13.0統計軟件建立數據庫進行處理,計量資料均數±標準差表示(±s),治療前后采用配對的t檢驗,P＜0.05為差異有顯著性。

表1 椎體前后緣高度,Cobb,s角及椎管矢狀徑占位率比較[(n=24),(±s)]

表1 椎體前后緣高度,Cobb,s角及椎管矢狀徑占位率比較[(n=24),(±s)]

注：為與手術前比較,t=2.283-3.124,*P＜0.05;為與術后1周比較,t=1.478-1.796,#P＞0.05

椎體前緣高度(%) 24.1±5.6 (94.9±3.6)* (94.1±4.3)#椎體后緣高度(%) 65.3±4.5 (97.8±3.5)* (96.2±3.8)#Cobb，s角(。) 35.1±5.3 (5.3±1.3)* (5.8±2.1)#椎管矢狀徑占位率(%) 28.9±6.2 (4.9±2.5)* (5.4±1.7)#

2 結果

本組24例術后均行X線片和CT復查,X線片示恢復傷椎高度、形態及矯正后凸畸形滿意。CT示傷椎周邊骨皮質較完整,無填充骨的泄漏。所有病人全部獲得隨訪,時間12～42個月,無取骨區疼痛、不適現象,未見有下肢痛等伴有神經損傷癥狀的病例,無Cobb,s角加大,無內固定物松動、斷裂和脫落。末次隨訪傷椎均達骨性愈合。其中9例病人已經取出內固定物。其中影像學椎體前后緣高度,Cobb,s角及椎管矢狀徑占位率術前、術后1周、末次隨訪比較見表1。

3 討論

胸腰椎骨折后凸畸形嚴重者常有腰背部酸痛,甚至有遲發性神經受壓的表現[1]。手術治療的目的是完全有效的椎管減壓、恢復正常脊椎序列并重建脊柱的穩定性[2]。通過傷椎椎弓根植骨可以填充椎體中空隙,促進骨爬行替代,增強椎體前中柱支撐力,重建脊柱的穩定性[3]。采用經椎弓根植骨方法治療胸腰椎骨折已被廣泛采用,其中自體髂骨是最好的植骨材料,但大量取骨會導致供骨區疼痛、外形異常,為此我們采用自體松質骨混合人工骨植骨方法治療嚴重新鮮胸腰椎壓縮、爆裂性骨折,發現接受此治療的24例患者均取得良好療效。術后椎體前后緣高度、Cobb,s角恢復正常,椎管矢狀徑占位率減輕,長期隨訪未見惡化。且無取骨區疼痛,未見有下肢痛等神經損傷癥狀,無內固定物松動、斷裂和脫落。

為完善此技術的臨床應用,我們發現有如下幾點手術事項應注意：(1)基于椎弓根不論在外形、方向、還是內部結構均有很大變異性[4]。因此,術前需仔細查閱資料,測量椎弓根的角度、寬度及椎體矢狀徑,做到椎弓根螺釘置入的準確性及個體化。(2)術中應適當擴大進釘孔,手動開孔錐應沿椎弓根疏松方向自然旋轉進錐。置釘前務必用椎弓根探子確定四壁及底部是否為硬性骨組織。(3)對于胸腰段脊柱骨折的后凸畸形,建議應先行預彎撐開棒5～7°,擰入壓帽螺絲未擰緊之前先行旋轉撐開棒,達到部分撐開椎體前緣的目的,通過撐開器撐開復位后壁,完成骨折椎體復位。單純通過縱向撐開復位,為追求椎體前部的復位,會導致椎間隙的過度增寬,加重纖維環和后縱韌帶的損傷[5]。(4)對有神經損傷癥狀及棘上、棘間韌帶斷裂、椎板、關節突骨折等后柱不穩定者,行全椎板減壓后除椎體內植骨外,橫突間同時植骨可減少對脊柱穩定性的破壞,降低內固定物斷裂風險。(5)對于傷椎畸形的復位,應先充分撐開松弛的椎間盤,再通過附著于傷椎周緣的纖維環可使傷椎高度恢復,并矯正后凸畸形。但對于擠入椎體中部的髓核、破碎的終板和骨小梁因沒有纖維環附著,往往不能同時充分復位且椎間盤會突入傷椎中,影響椎體愈合,導致后凸畸形的潛在趨勢。椎體撐開復位后,透視發現椎體上終板塌陷,在植骨前通過傷椎椎弓根用撬撥器撬撥復位,通過有效植骨可以避免術后后凸畸形的加重。

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