以視物變形為首診的視網膜脫離

李才銳，孫曙光，馬麥聰，吳銳鋒，馬海智，趙 微

（大理學院附屬醫院，云南大理 671000）

以視物變形為首診的視網膜脫離

李才銳，孫曙光，馬麥聰，吳銳鋒，馬海智，趙 微

（大理學院附屬醫院，云南大理 671000）

目的：分析以視物變形為首診的視網膜脫離患者誤診原因及治療效果。方法:回顧性分析2009年1月－2009年12月間67例以視物變形首診的患者。進行詳細病史再詢問、詳細眼底檢查、B超或造影后得出最后診斷并進行手術治療。結果：67例（67眼）以視物變形首診患者中視網膜脫離8例（8眼,11.9%），中心性漿液性脈絡膜視網膜炎29例（29眼，43.3%），黃斑水腫（10眼,14.9%），老年性黃斑變性（20眼，29.9%）。8例視網膜脫離誤診為中心性漿液性脈絡膜視網膜炎（n=4,50%），視網膜色素變性（n=2,25%），黃斑水腫（n=2,25%）。8例視網膜脫離均進行了視網膜手術，術后B超復查視網膜平坦，術后矯正視力均好轉（100%,P＜0.01）。結論:癥狀不典型的視網膜脫離容易被誤診，系統的眼部檢查和詳細鑒別診斷可減少誤診。

視物變形；視網膜脫離；中心性漿液性脈絡膜視網膜炎

視物變形可由中心性漿液性脈絡膜視網膜炎，黃斑水腫，老年性黃斑變性，視網膜脫離和脈絡膜腫瘤等疾病導致。其中部分視網膜脫離發病不典型，可出現與其他眼病相似的癥狀如視物變形，在檢查不充分或合并存在其他眼病時會造成臨床誤診〔1-2〕，嚴重影響治療及預后。視網膜脫離是眼科嚴重致盲性眼病之一,它可導致患者單眼或雙眼失明。回顧性分析了2009年1月至2009年12月我院眼科收治的67例（67眼）視物變形為首診的患者，分析其中誤診情況報告如下。

1 資料和方法

本組67例患者（67眼），均無頭部或眼外傷史。男45例（45眼），女22例（22眼），右37眼，左30眼。年齡12歲～56歲，平均29.3歲（見表1）。通過詳細病史再詢問、三面鏡檢查、B超檢查或眼底熒光造影得出最后診斷。發現視網膜脫離后進行了視網膜手術（鞏膜外環扎或三切口經平坦部玻璃體切割術）。

2 結果

67例（67眼）以視物變形首診患者通過詳細病史再詢問、三面鏡檢查、B超檢查或眼底熒光造影得出最后診斷。其中視網膜脫離8例（8眼,11.9%），中心性漿液性脈絡膜視網膜炎29例（29眼，43.3%），黃斑水腫（10眼,14.9%），老年性黃斑變性（20眼，29.9%）。

8例視網膜脫離開始未被發現，并誤診為中心性漿液性脈絡膜視網膜炎（n=4，50%），視網膜色素變性（n=2，25%）或黃斑水腫（n=2，25%）。誤診時間分別為4~730 d。

8例視網膜脫離均進行了視網膜手術（鞏膜外環扎或三切口經平坦部玻璃體切割術），手術后1周及12周分別進行B超檢查，手術眼視網膜平復。手術后12周矯正視力均有提高（和手術前視力相比較，P＜0.01）。見表1。

表1 視網膜脫離誤診疾病、手術后診斷及術后視力

*手術前和手術后12周矯正視力（P＜0.01）。Δ中漿為中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的簡稱。

3 討論

中心性漿液性脈絡膜視網膜炎，黃斑水腫，老年性黃斑變性和脈絡膜腫瘤等疾病均可出現視物變形。部分視網膜脫離發病不典型，也可出現視物變形，在檢查不充分或合并存在其他眼病時更容易造成誤診。本組病例中有4例中心性漿液性脈絡膜視網膜炎，2例視網膜色素變性和2例黃斑水腫被誤診，其最后診斷是視網膜脫離。

視網膜神經上皮層與色素上皮細胞層之間存在潛在性腔隙，病理狀態導致神經上皮層與色素上皮細胞層的分離稱為視網膜脫離。高度近視眼、格子樣變性、玻璃體脫離、糖尿病視網膜病變、視網膜劈裂、色素膜炎、頭部或眼外傷、眼部手術和眼部腫瘤等都可能導致視網膜脫離〔3-5〕。視網膜外層營養主要來源于脈絡膜的供應。視網膜脫離發生導致視網膜外層感光細胞缺血缺氧，黃斑部的視網膜脫離會導致視網膜后極部感光細胞永久性損傷，導致視力下降。研究還發現視網膜脫離發生后視網膜外層感光細胞受損最顯著，即使在視網膜復位后部分神經組織仍發生了不完全可逆病變〔6〕。這是視網膜脫離手術成功后不能恢復理想視力的原因之一。

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變多見于青中年男性，多為單眼發病，眼底檢查多表現為黃斑中心凹反光消失，血管造影表現為黃斑部或附近熒光滲漏，可伴局限性漿液性神經上皮脫離。當視網膜發生脫離波及黃斑部時，也可發現黃斑中心凹反光消失和血管造影時黃斑附近熒光滲漏〔7〕。本組病例中4例為下方視網膜淺脫離波及黃斑部，因未進行周邊視網膜詳細檢查而誤診為中心性漿液性脈絡膜視網膜病變。我們進行了B超和裂隙燈下三面鏡檢查，發現視網膜淺脫離，為中周部視網膜裂孔造成的視網膜脫離。另外1例12歲患者在進行了B超、三面鏡和OCT等系列檢查并進行了北京某醫院遠程會診后，診斷為右眼視網膜劈裂合并視網膜脫離。4例為下方視網膜淺脫離不易發現，波及黃斑部后出現視物變形而導致誤診。

踞齒緣離斷是年輕人視網膜脫離的常見原因之一，也是外傷性視網膜脫離最常見的原因。但是部分踞齒緣離斷是特發性的〔8〕。本組2例年輕患者被誤診為視網膜色素變性，在詢問病史時未發現外傷史，眼底鏡檢查未見明顯異常，未進行B超和眼底熒光造影等進一步檢查。1年后患者到我院檢查，可見大量的視網膜下膜形成，診斷為雙眼踞齒緣離斷視網膜脫離（特發性），進行了鞏膜外環扎，手術前后B超對照發現視網膜已復位。踞齒緣離斷一般局限于3個鐘點范圍，通常很難被眼底鏡檢查發現，鞏膜外頂壓配合間接眼底鏡檢查是有效的方法之一。踞齒緣離斷視網膜脫離的手術成功率通常很高，原因是貼附在離斷踞齒緣后唇的玻璃體基底部限制了視網膜色素上皮細胞的遷移，減少了玻璃體視網膜增殖性病變（PVR）的形成〔9〕。但長期踞齒緣離斷視網膜脫離可造成視網膜下膜和黃斑部視細胞變性壞死，導致手術后視力恢復不理想。

視網膜脫離是一種嚴重疾病，它可導致患眼全盲。通過詳細的病史詢問和全面的視功能檢查，眼底鏡、鞏膜外頂壓、三面鏡、B超和眼底熒光造影等進一步檢查可以發現視網膜脫離。本組病例特點是誤診時間長，誤診原因多，究其原因主要是對視物變形及視網膜脫離認識不夠，而系統的眼部檢查和詳細鑒別診斷是作出正確診斷的基礎。

〔1〕Jianu S N.Color Doppler ecography in diagnosis membranous echoes〔J〕.Oftalmologia，2009,53（2）:69-73.

〔2〕Saw SM,Gazzard G,Wagle A M,et al.Evidence-based analysis of surgical interventions for uncomplicated rhegmatogenous retinal detachment〔J〕.Acta Ophthalmol Scand，2006,84（5）:606-612.

〔3〕Ghazi,N G Green.W R Pathology and pathogenesis of retinal detachment〔J〕.Eye，2002,16（4）:411-421.

〔4〕Mitry D,Fleck BW,Wright AF,etal.Pathogenesis of rhegmatogenous retinal detachment:predisposing anatomy and cell biology〔J〕.Retina,2010，30（10）：1561-1572.

〔5〕Astigarraga S,HofmeyerK,Treisman JE.Missed connections:photoreceptor axon seeks target neuron for synaptogenesis〔J〕.Curr Opin GenetDev,2010，20（40）：400-407.

〔6〕W asmuth S.Pathogenetic concepts for pigmentepithelial detachment in exudative AMD〔J〕.Ophthalmologe，2010，107（12）：1109-1114.

〔7〕Uyama M,Matsunaga H,Matsubara T,etal.Indocyanine green angiography and pathophysiology ofmultifocal posterior pigment epitheliopathy〔J〕.Retina，1999,19（1）:12-21.

〔8〕Hamrick K E,Helgeson MK.Retinal dialysis〔J〕.Optom Clin，1992,2（3）:93-112.

〔9〕Kennedy C J,Parker CE,McAllister IL.Retinal detachment caused by retinal dialysis〔J〕.Aust N Z J Ophthalmol,1997,25（1）:25-30.

（責任編輯 張 煥）

Differential D iagnosis of R etinal D etachmentw ith the I nitial C linical C omplains as Metamorphopsia

LICairui,SUN Shuguang,MA Maicong,WU Ruifeng,MA Haizhi,ZHAOWei
（Affiliated Hospital of DaliUniversity,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To analyze the reasons ofmisdiagnose and therapeutic effects of patientswith retinal detachmentwhose initial clinical complains were metamorphopsia.Method:A retrospective research was performed on 67 patients whose initial clinical complains were metamorphopsia from January 2009 to December 2009.The final diagnosis was achieved by history,careful fundus examination,ultrasonography and fluorescein fundus angiography test（FFA）,then all cases underwent an operation therapy.Results:There were 8 retinal detachment patients（11.9%）,29 central serous chorioretinopathy（43.3%）,20macular edema（14.9%）and 20 age-related macular degeneration （29.9%） in the 67 patients.Retinal detachment was misdiagnosed as central serous chorioretinopathy（n=4,50%）,retinitis pigmentasia（n=2,25%）and macular oedema（n=2,25%）.All 8 retinal detachment patients were applied with retinal surgery.Post-operative ultrasonography showed flat retina;and 8 patients'post-operative corrected vision improved （100%,P＜0.01）.Conclusion:Atypical retinal detachment is easy to be missed;misdiagnosis can be reduced by comprehensive eye examination and carefully differential diagnosis.

metamorphopsia;retinal detachment;central serous chorioretinopathy

R774.1+3

B

1672-2345（2011）02-0051-03

云南省科技廳科研基金資助項目（KY419340）；大理學院科研基金資助項目（2005X7）

2010-01-08

李才銳，副主任醫師，主要從事玻璃體視網膜疾病研究.