宮腔超聲造影對因宮腔因素致不孕癥診斷的探討

王 彬，楊 潔

（大理學院大理教學醫院，云南大理 671000）

宮腔超聲造影對因宮腔因素致不孕癥診斷的探討

王 彬，楊 潔

（大理學院大理教學醫院，云南大理 671000）

目的：探討宮腔超聲造影（SHG）對因宮腔因素致不孕癥診斷的應用價值。方法：42例不孕癥患者經陰道超聲檢查疑有宮腔病變，隨后行SHG檢查，結果與宮腔鏡檢查和病理診斷相對照，評估SHG對宮腔因素致不孕癥診斷的價值。結果：通過與宮腔鏡檢查和病理檢查結果相比，經陰道超聲檢查對疾病的診斷符合率為40.48%，SHG對疾病的診斷符合率為83.33%，二者疾病診斷符合率相比差異具有顯著統計學意義（P<0.01）。結論：宮腔超聲造影術方便、經濟、無創，準確性高，對疑有宮腔因素致不孕的患者可常規進行檢查，在不孕癥的病人診治中有一定的臨床價值。

宮腔超聲造影；經陰道超聲檢查；不孕癥

宮腔因素導致不孕占女性不孕癥原因的10%～20%〔1〕，而目前診斷手段依賴于腹部或經陰道超聲、診斷性刮宮以及宮腔鏡檢查（HS）。宮腔超聲造影（sonohysterography，SHG）是向宮腔內注入造影劑使宮腔擴張，內膜分離后，再在經陰道超聲（TVS）下觀察宮腔因素致病變的情況。我院婦科應用SHG結合TVS檢查出42例考慮因宮腔因素致不孕癥患者，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對2009年1月—2010年3月間經診治的47例不孕癥病人，年齡24～38歲，其中5例（10.64%）有經期延長、經量增多、不規則陰道出血等癥狀。SHG檢查時間為月經干凈后3-7 d，術前檢查排除婦科急性盆腔生殖道炎癥等。經陰道超聲檢查、SHG和HS依次進行。全部病例均經HS和病理檢查作為最后診斷。

1.2 SHG方法 用阿洛卡1000超聲診斷儀，陰道探頭頻率為5.0~8.5 MHz，導管為常規的宮腔造影管。消毒后，取截石位，用窺陰器擴張陰道，顯露好宮頸，將宮腔造影管經宮頸置入宮腔，向囊內注生理鹽水2~4 m L，退出窺陰器，將套有避孕套的陰道探頭經陰道置于穹窿部，經導管向宮腔內緩慢注入生理鹽水約20～40m L，邊注液邊在經陰道超聲下觀察，在宮腔緩慢膨脹，宮腔線逐漸分離，宮腔內液體的無回聲區作為背景下觀察并記錄內膜厚度、形態，宮腔內有無粘連帶，宮腔內有無充盈缺損，宮內團塊的位置及與肌層的關系、大小、性質等。

1.3 SHG診斷標準

1.3.1 內膜增生過長 超聲影像見宮腔形態規則或不規則，一側內膜增生的見內膜呈扁平樣或土丘樣，但表面比較光滑。兩側內膜不均勻增生過長則可見宮腔形態變形、不規則，宮腔內有增生的內膜呈花瓣樣突入，內膜層與肌層分界整齊、清楚。

1．3．2 內膜息肉 內膜間的小息肉，在宮腔造影中，當內膜被液體推開時，則在超聲下顯露無疑，息肉的形狀不同，在超聲下可呈現不同形態，多見為圓錐或竹筍尖型，蒂長的息肉可隨液體的流動見息肉飄動影像。

1．3．3 粘膜下肌瘤 為衰減的低回聲物，由于宮腔內被液體充滿，同時可見到肌瘤游離在宮腔內，與粘膜相連。

1．3．4 子宮內膜脫落不全 形態不一，多呈長條狀，隨液體漂浮不定，邊界不如息肉和肌瘤清晰，沒有明顯的蒂，表現為中高回聲。

1．3．5 宮腔粘連 擴張分離宮腔后，宮腔內可見厚薄不一、長短不一的粘連光帶或強回聲光團。造影劑注入較困難時，說明宮腔粘連比較嚴重，宮腔的擴張性差。

1．3．6 子宮畸形 SHG能測量縱隔厚度，觀察縱隔與底部肌層的關系。

2 結果

TVS檢查的47例子宮因素的患者中SHG提示宮腔因素42例，兩者診斷符合率為89．36%（42／47）。42例宮腔因素與HS或病理診斷結果相對比，宮腔占位診斷符合率為100%。TVS檢查結果與HS或病理診斷結果符合率見表1。SHG對疾病診斷結果與HS或病理診斷結果見表2。TVS檢查與病理診斷總符合率為40．48%；SHG診斷結果與病理診斷總符合率為83．33%；二者比較，經統計學分析，卡方值為20．75，P<0．01，差異具有統計學意義。

表1 TVS聲檢查與HS或病理診斷符合率

表2 SHG診斷與HS或病理診斷符合率

3 討論

在不孕癥的診治過程中，子宮內膜息肉、子宮內膜增生過長、粘膜下子宮肌瘤為影響受孕的常見宮腔因素。另外，宮腔粘連及子宮畸形亦為常見原因。而目前對這些宮腔因素的診斷主要依賴于經陰道超聲、診斷性刮宮后病理檢查以及HS檢查。診斷性刮宮后病理檢查以及HS檢查均存在一定的局限性、創傷性和風險性。TVS可對子宮內膜病變作出初步診斷，但其對內膜病變的診斷和鑒別診斷存在一定局限。因此，臨床上需要提高子宮內膜病變的診斷準確率以利提高不孕癥的治療效果。

SHG是近年來發展起來的一項宮腔檢查技術，其建立在超聲診斷學的基礎上，當宮腔內充盈造影劑后，宮腔擴張開，對于超聲檢查來說，宮腔就形成一個良好的透聲區，無創的超聲檢查就可以更清晰地顯示內膜的病變，并能確定病變的位置、大小和性質，還可直觀地看到宮腔各個切面圖像，直接為臨床診斷提供了可靠的依據，降低刮宮的盲目性，減輕患者的痛苦和精神負擔。SHG是病理診斷前的最重要的篩查手段。SHG還可作為治療后的隨訪手段，追蹤宮腔占位的消長、復發、變化等，其檢查準確率遠遠高于普通婦科超聲和陰道超聲檢查。有學者〔2〕認為：SHG與精確的經陰道超聲檢查相比，對引起不孕癥宮腔因素的最常見的子宮內膜息肉和增生過長、粘膜下肌瘤的診斷靈敏度可達100%，本組資料中SHG對三種病變診斷的符合率分別為86．36%、85．71%、100%，與報道基本相符。Ismail等〔3〕也報道SHG在診斷子宮內膜息肉和粘膜下肌瘤中與HS檢查具有相同的準確率，從而避免不必要的診斷性HS檢查。宮腔粘連大多發生在體部，其次見于峽部，宮腔粘連的患者在TVS經陰道超聲檢查下往往不能顯示典型、清晰的超聲圖像，需要結合患者的宮腔病史，才能作出提示性診斷。本組資料TVS診斷宮腔粘連的符合率僅為25%，而SHG分離擴張宮腔，清晰顯示宮腔粘連典型的超聲學圖像，可直接診斷。通過推注造影劑的難易程度，還可反映出宮腔粘連的嚴重程度，SHG對宮腔粘連的診斷敏感性達100%〔4〕。另外，在診斷子宮畸形方面，SHG也具有很高的臨床應用價值，它能準確鑒別縱隔子宮和雙角子宮，測量縱隔厚度，觀察縱隔與底部肌層的關系。有報道SHG診斷畸形子宮與HS相比在敏感性和特異性上無差異〔5〕。因此，Dueholm等〔6〕認為：SHG與HS診斷準確性完全一致，且對進一步治療起到輔助作用。本組資料結果進一步說明了SHG較TVS檢查在宮腔因素病變診斷中的優越性。

值得注意的是SHG亦有一定的漏診及誤診，在本組資料SHG組中子宮內膜息肉有3例漏診，其主要原因是由于息肉直徑小于15mm，以及月經中后期內膜增厚，分辨困難，其病理為息肉合并內膜腺囊型增生。另有3例子宮內膜脫落不全未檢出，分析其原因，一方面我們未特別關注子宮內膜脫落不全；另一方面由于卵巢黃體萎縮不全，血中雌激素及孕激素不能快速下降而導致子宮內膜脫落不全。因此，SHG對子宮內膜脫落不全的診斷特異性不高。

通過本組操作，我們認為，由于宮腔造影管囊腔與管身可干擾宮腔超聲掃描的結果，要提高SHG診斷準確率，主要是要熟練掌握宮腔下段的檢查技巧。在檢查宮腔下段時要緩慢抽出宮腔造影管水囊里的液體，同時細致檢查。

總之，對TVS疑有宮腔病變的不孕患者，經陰道宮腔鹽水灌注SHG對其疾病診斷快速、簡便，準確、經濟且無創。因此，SHG可作為首選宮腔內的檢查方法，并可作為HS前常規的篩查手段，在不孕癥的診療過程中值得推廣。

〔1〕曹澤毅.中華婦產科學〔M〕.北京：人民衛生出版社，1999：2323.

〔2〕MarioM，Valenzano，davide Lijoi，etal.sonohysterography in detecting intracavitary benign abnormalities〔J〕.Arch Gynecol Obstet，2005（272）：265.

〔3〕Ismail Cepn I，Pelin Ocal，Sanli Erkan etal.Comparison of transvaginal sonography，saline infusion sonography and hysteroscopy in the evaluation of uterine cavity pathologies〔J〕.Australian and New Zeal Journal of Obstetrics and Gynaecology，2005（45）：30.

〔4〕陳孝義，胡春梅，郭瑞強.經陰道超聲聲學造影評價子宮宮腔粘連〔J〕.中國現代醫學雜志，2002，12（15）：36-37.

〔5〕ValenzanoMM，Mistrangelo E，LijoiD，etal.Transvaginal sonohysterographic evaluation of uterinemalformations〔J〕.Eur JObstetGynecol Reprod Biol，2006，124（2）：246-249.

〔6〕Dueholm M，Foman A，Jensen ML，etal.Transvaginal sonography combinedwith saline contrastsonohysterography in evaluating the uterine cavityin premenopausal patients with abnomal uterine bleeding〔J〕.Ultrasound Obstet Gynecol，2007（18）：54-61.

（責任編輯 張 煥）

Approach to S onohysterography in I nfertility C aused by I ntrauterine F actors

WANG Bin,YANG Jie
（Dali Teaching Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000，C hina）

Objective:To investigate the value of sonohysterography （SHG）in infertility caused by intrauterine factors.Methods:Forty-two infertile women,who were suspected with uterine lesions after transvaginal ultrasound,were examined by SHG.The results of SHG were compared with those of hysteroscope and pathological diagnose.Then,the value of SHG in the diagnosis of infertility caused by intrauterine factors was evaluated.Results:Compared with the results of hysteroscope and pathological examination,the general diagnostic accuracy of transvaginal ultrasound and SHG were 40.48%and 83.33%respectively.The comparison was with a significant difference （P<0.01）.ConclusionSonohysterography is a convenient,economic,non-invasive,high accurate diagnostic method.It is of clinical value in routine inspection in patientswho were suspected with intrauterine factors.

sonohysterography;transvaginal ultrasound;infertility

R711.6

B

1672-2345（2011）02-0045-03

2011-01-09

王彬，主治醫師，主要從事婦產科研究.