2型糖尿病中冠心病與低水平白蛋白尿之間的關系

馮春儉

(江蘇省張家港市中醫院腎內科,江蘇張家港,215600)

冠心病是引起糖尿病患者死亡的最常見疾病。研究證實微量白蛋白尿是糖尿病腎病和心血管疾病的一項重要風險指標。微量白蛋白尿也是引起糖尿病心血管死亡的獨立危險因素[1-2]。尿中正常水平白蛋白雖然提示腎臟疾病低風險,但也有報道一些患者在這個時期已經存在腎臟損害了[3]。早期針對微量白蛋白尿的治療可減少心血管事件的發生,對于存在心血管并發癥的高危風險患者需早期檢測24 h微量白蛋白尿。

傳統意義上,每天尿中白蛋白排出量的正常上限值是30 mg/24 h,不過目前有研究發現正常人群中的水平要遠遠低于該值。即使在此正常范圍內,白蛋白尿排出量的增加與發生心血管疾病的風險也密切相關。本研究旨在探討冠心病與低水平白蛋白尿的關系,我們在2型糖尿病患者中評估正常范圍內兩個不同水平的24h微量白蛋白尿(≤14 mg,>14 mg但<30 mg)與冠心病的關系。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧性分析本院2007年3月～2010年3月住院的2型糖尿病患者資料,共入選120名患者,所有患者符合以下標準:1年內隨機兩次24 h微量白蛋白<30 mg,正常腎功能(GFR>90 mL/min),正規服用降糖藥及胰島素。所有入選患者再次復查24 h尿微量白蛋白,其中18名患者因24 h尿微量白蛋白>30 mg,剔除出隊列。根據24 h尿微量白蛋白水平分為兩組,一組≤14 mg,一組>14 mg。

1.2 臨床和實驗室資料

收集所有入選患者臨床和實驗室的相關資料,包括:①基本資料:性別、年齡;②吸煙史;③肥胖(體重指數>30 kg/m2);④高血壓(隨機兩次血壓>140/90mmHg或服用降血壓藥物,1 mmHg=0.133 kPa);⑤高脂血癥(總膽固醇>200 mg/dL,低密度脂蛋白>100 mg/dL);⑥冠心病史(急性心梗史,既往行心臟血管重建術,冠脈造影有明確冠脈疾病的);⑦糖尿病的患病年數;⑧糖化血紅蛋白(正常<6.5%);⑨快速空腹血糖(正常范圍70～110 mg/dL);⑩正常24 h微量白蛋白(<30 mg)。

2 結 果

所有102名入選患者24 h尿微量白蛋白都在正常范圍內,臨床和實驗室資料見表1。其中49.0%的患者>60歲,59.8%為女性患者。其中冠心病的患病率為26.5%。高血壓為78.4%,其中78.8%患者服用降壓藥(包括ACEI及ARB類藥物)。24 h尿微量白蛋白尿的水平為(13.1±8.4)mg,其中37名(36.3%)患者的24h尿微量白蛋白>14 mg。平均BMI指數為(26.8±4.5)kg/m2,其中23.5%存在肥胖。

表1 102例入選患者的臨床和實驗室資料

在24 h尿微量白蛋白>14 mg組中,冠心病的患病率為48.6%(18/37),高于24 h尿微量白蛋白≤14 mg組13.8%(9/65)(P<0.01)。冠心病與正常范圍內較高水平24 h尿微量白蛋白明顯相關(RR=2.62,P<0.05)。

冠心病的其他高危因素在兩組不同水平24 h尿微量白蛋白中的分布見表2。性別、年齡、糖尿病患病年數、糖化血紅蛋白、高血壓、肥胖、吸煙、高脂血癥等冠心病高危因素在正常范圍不同水平24 h尿微量白蛋白中的分布差異無統計學意義。

3 討 論

微量白蛋白尿最初被認為僅僅與腎臟疾病有關,但隨著對其不斷深入的研究發現,它與高血壓、高脂血癥、高血糖、左室肥厚等一樣,是心血管疾病的重要危險因素。腎臟功能損害是心血管疾病最常見以及最重要的危險因素,采用干預腎素-血管緊張素的治療方案在降低尿微量白蛋白的同時,也顯著減少了心血管和腎臟的風險[4]。一項研究顯示[5],大量白蛋白尿發生心力衰竭的風險顯著升高(OR=4.3)。另一項研究顯示[6],隨著尿白蛋白濾過率降低同時,心血管事件死亡率及全因死亡率都顯著降低。

表2 102例患者中冠心病的高危因素在兩組不同水平24 h尿微量白蛋白組中的分布

本研究中,冠心病的總體患病率為26.5%。其他研究報道顯示糖尿病患者中,冠心病的患病率在25%～50%。

作者的研究發現在正常高水平24 h尿微量白蛋白(>14 mg但<30 mg)的患者中,冠心病的患病率為48.6%,遠遠高于24 h尿微量白蛋白低水平組(13.8%,P<0.01)。MacLeod研究納入153名糖尿病患者,根據尿白蛋白水平分為3組:微量白蛋白尿組(30.0～ 149.9 μ g/min),臨界白蛋白尿組(10.6～29.9 μ g/min),正常白蛋白尿組(<10.59 μ g/min),結果發現尿微量白蛋白水平越高,越容易發生心血管疾病。提示早在發展為微量白蛋白尿(>30 μ g/min)之前,心血管風險已經顯著提高[7]。另一項研究在正常人群中測定冠脈鈣化積分,發現隨著尿白蛋白排出量的增加,積分增高,當出現微量白蛋白尿時,與正常范圍內白蛋白尿相比,冠脈鈣化積分有顯著統計學意義。平均左室質量也同樣隨著尿白蛋白排出量的增加而增加,當尿中白蛋白排出量為正常較高水平時即有顯著統計學意義。在糖尿病患者中,正常范圍內尿白蛋白排出量的增加可能與存在心血管疾病的亞臨床狀態有關[8]。

[1]Forsblom C M,Groop P H,Ekstrand A,et al.Predictors of progression from normoalbuminuria to microalbuminuria in NIDDM[J].Diabetes Care,1998,21(11):1932.

[2]Pan C Y,Ho L T,Soegondo S,et al.Prevalence of albuminuria and cardiovascular risk profile in a referred cohort of patients with type 2 diabetes:an Asian perspective[J].Diabetes Technol Ther,2008,10(5):397.

[3]Niskanen L K,Penttil I,Parviainen M,et al.Evolution,risk factors,and prognostic implications of albuminuria in NIDDM[J].Diabetes Care,1996,19(5):486.

[4]de Zeeuw D.Renal disease:a common and a silent killer[J].Nat Clin Pract Cardiovasc Med,2008,5(suppl 1):S27.

[5]Bahrami H,Bluemke D A,Kronmal R,et al.Novel metabolic risk factors forincident heart failure and their relationship with obesity:the M ESA(Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis)study[J].J Am Coll Cardiol,2008,51(18):1775.

[6]Vlek A L,van derGraaf Y,Spiering W,et al.Cardiovascular events and all-cause mortality by albuminuria and decreased glomerular filtration rate in patients with vascular disease[J].J Intern Med,2008,264(4):351.

[7]M acLeod M,Lutale J,Marshall M.Albumin excretion and vascular death in NIDDM[J].Diabetologia,1995,38(5):610.

[8]Kramer H,Jacobs DR Jr,Bild D,et al.Urine albumin excretion and subclinical cardiovascular disease:the multi-ethnic study of atherosclerosis[J].Hypertension,2005,46(1):38.