糖尿病綜合調脂降低心血管事件

文/中國康復研究中心主任醫師 于棉榮

糖尿病是目前危害人類健康的主要疾病之一，是動脈粥樣硬化、冠心病、腦卒中和外周血管疾病的獨立危險因素。有研究表明血脂異常對糖尿病患者發生大血管并發癥特別是冠心病有顯著作用。據統計，75%～80%的2型糖尿病死于冠心病，單純糖尿病患者在10年內發生心肌梗死或冠脈死亡的危險性與陳舊性心肌梗死相當，導致糖尿病患者冠心病危險性增高的原因是多方面的，且糖尿病患者發生急性心肌梗死其預后較非糖尿病者差。因此，在美國膽固醇教育計劃成人治療組第3次指南中，明確將糖尿病視為冠心病等同危險病癥，并主張對糖尿病患者進行積極的調脂治療。調脂治療是降低2型糖尿病冠心病事件極為關鍵的措施。

糖尿病可通過多種復雜的機制促使動脈粥樣硬化形成，當與其他冠心病易患因素（例如高血壓）同時存在時，其動脈粥樣硬化過程加速。患糖尿病時，血糖增高使動脈結構蛋白質產生不可逆性糖化和氧化，內皮調節血管運動張力異常、纖維蛋白和血小板聚集增高、纖維活性減低以及胰島素抵抗等在動脈粥樣硬化形成中具有重要作用。糖尿病代謝異常導致脂蛋白轉運、組成和代謝的明顯改變。因此這些患者存在血脂和脂蛋白異常。Framingham研究顯示，糖尿病患者極低密度脂蛋白、甘油三酯增高和高密度脂蛋白減低發生率是非糖尿病患者德2～3倍。

糖尿病患者常出現的脂質三聯癥：即高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白-膽固醇血癥和小而密的低密度脂蛋白增多，是很強的致動脈粥樣硬化性血脂譜。所以對于糖尿病血脂異常要綜合治療，以防止心血管事件導致糖尿病患者的死亡。

糖尿病血脂異常的治療可分為非藥物治療和藥物治療。

非藥物治療-強化生活方式的干預

1.戒煙。

2.加強鍛煉：每天進行30分鐘的中度有氧運動（運動心率達到年齡相關最大心率的60%～70%），每周檢查至少5天。

3.綠色飲食：食用高單不飽和脂肪酸、低飽和脂肪酸及低碳水化合物的食物。避免食用富含精制糖和果糖的食物。多食用含大量纖維的復合碳水化合物及全麥食品。

4.減輕體重：肥胖或超重糖尿病患者應采取卡路里限制飲食方案，以達到理想體重或至少減掉10%的體重。

5.限酒：男性每天飲酒不超過30克，女性不超過20克。高甘油三酯時，應避免酒精攝入。

6.糖尿病血脂異常的飲食指導：①限制總熱量以達到理想的體重；②脂肪攝入量＜總熱量的30%，其中飽和脂肪酸攝入量＜總熱量的10%；③膽固醇攝入＜300mg/天；④蛋白質攝入量每天0.8g/kg；⑤50%～60%的熱量從碳水化合物攝取（最好是復合物、非精制的或高纖維素）；⑥嚴格控制飲酒。

各類藥物的作用機制及副作用

藥物治療

糖尿病患者無其他冠狀動脈粥樣硬化的危險因素時，可在6個月內密切注意各項指標的變化。如果LDL或甘油三酯水平仍在高范圍（LDL≥4.16mm0L/L,甘油三酯≥4.4 mm0L/L），應考慮給予藥物治療，以LDL或甘油三酯水平仍在高范圍（LDL≤3.38mm0L/L,甘油三酯≤2.2 mm0L/L）。對于有其他危險因素的糖尿病患者（高血壓、吸煙、早年發現動脈粥樣硬化家族史、HDL＜0.91mm0l/L）即使LDL和甘油三酯在臨界水平、仍應考慮給予降脂藥物治療。最后主張對伴有大血管病變的糖尿病患者均應接受藥物治療，其治療目標是使LDL≤2.6mm0l/L，甘油三酯≤1.65mm0L/L。由于2型糖尿病引起冠心病的危險性增高，應對所有2型糖尿病患者積極治療，使LDL膽固醇降脂＜2.6mm0L/L（與以有冠心病患者相同）。

目前，國內外臨床常用的調脂藥物主要有5類：他汀類；貝特類；煙酸類；膽酸鰲合劑；膽固醇吸收抑制劑。

血脂異常治療最主要的目的是為了減少心血管事件，而心血管疾病是2型糖尿病患者死亡的主要原因。只有當糖尿病患者血脂治療達標，才能降低心血管事件的風險。

（編輯/羅春燕）