鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折

趙偉剛 劉鶴松 趙自然

（1 吉林省白城市醫院，吉林 白城 137000；2 吉林大學第一醫院，吉林 長春 130021）

股骨粗隆間骨折多發于老年人。隨著我國老年人口及其所占比例的不斷增加，老年骨質疏松發生率也呈現增長趨勢，由此所致股骨粗隆間骨折患者數量也逐漸增長。2007年2月至2011年2月，我們應用髖動力鎖定型鋼板治療16例不穩定型股骨轉子間骨折患者，獲得較好的治療效果。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

筆者經治的16例患者中，男性9例，女性7例，年齡在53～80歲，平均（64.2±2.4）歲。從出現部位看，左側、右側各8例；均為閉合性骨折，按Evans-Jensen分類，Ⅲ、Ⅳ、V各5例，逆轉子間骨折型1例；從合并癥看，3例合并其他部位骨折，11例合并呼吸系統疾病、高血壓、冠心病、糖尿病和類風濕性關節炎等疾病。

1.2 手術方法

手術時，患者取健側臥位，采用全身或硬膜外麻醉的方法。以患側股骨上段和粗隆外側為切口，依順次縱向切開皮膚、皮下組織和闊筋膜，之后切開部分股外側肌，將其鈍性剝離至股骨粗隆表面并充分暴露骨折端。牽引骨折端復位后，選定大小適合的鎖定鋼板，按股骨粗隆生理解剖弧度將其置入股骨后外側。從鎖定接骨板上預留的針孔鉆入細克氏針用來臨時固定骨折端，之后在導向器引導下將3枚2.5mm克氏針分別從鎖定接骨板上端的鎖孔鉆入其中，當經過C型臂X線機正側位透視證實克氏針方向和位置準確并確定合適長度時，依次將克氏針的鉆孔、絲攻拔出，再擰入3枚平行釘和股骨頸方向長斜釘，使股骨螺釘固定。經過詳細檢查，如骨折復位良好，髖關節活動自如，鋼板螺釘穩固，經C型臂X線機證實骨折達到解剖復位，鋼板和螺釘匹配，即可常規進行切口沖洗，放置引流管，逐層縫合，手術完畢。

1.3 圍術期處理

術前進行全面檢查，并請相關科室會診內科合并癥，制定治療方案。對無手術禁忌證者，積極做好術前準備，手術務必在傷后72h內完成。如超過72h手術，病死率會增加1倍，老年患者出現心、肺等重要器官功能低下時影響更甚[1]。為了防止感染的發生，術前1d宜常規應用抗菌藥，術前30min應用1次，術后持續應用1d。為使患者早日康復，防止深靜脈血栓形成，術后2d開始應用CPM或在他人幫助下行患側髖關節屈、伸功能訓練，并應用動靜脈足泵；拆線時間為術后10～12d，3周開始非負重離床活動，6～8周根據X線片判斷骨折愈合情況來確定是否可以完全負重[2]。

1.4 療效判斷標準[3]

分為3級：①骨折愈合良好，未見髖內翻、外旋畸形和行走疼痛感，下蹲接近或達到病前狀態，功能恢復如前，判定為優秀。②骨折愈合良好，輕度髖內翻，患肢短縮2cm左右，行走無疼痛感和/或需用手杖支持來行走，功能恢復接近病前，患者及其家屬尚滿意，判定為良好。③骨折愈合差，髖內翻或外旋畸形較重，髖關節出現疼痛，功能受限明顯，判定為差。

2 結 果

16例患者中，輸血4例，輸血量為200～400mL。手術時間80～120min，平均（100±11）min，手術過程中透視平均3～4次/人?；颊呔@得定期X線復查和6～28個月隨訪。按照療效判斷標準，優秀12例，良好4例，優良率為100%。

附典型病例見圖1和圖2。

3 討 論

與保守治療老年股骨粗隆間骨折相比，手術治療有利于患者早期活動，其病死率與并發癥的出現就會得到大幅度降低[4]，所以，首選的治療股骨粗隆間骨折的方法是手術治療。

圖1 術前片

圖2 術后片

股骨粗隆間骨折手術治療成功與否取決于骨折類型、骨骼質量、復位情況、內固定方式及其置入位置是否恰當，其中首要的影響因素是內固定方式[5]。目前報道的常用主要有DHS、Gamma釘、PFN這3種固定方式。其中，DHS易使內固定失敗，原因在于這種方式為偏心釘-接骨板結構，固定于外側骨皮質后，鋼板長期集中張應力及壓應力，形成較大的彎矩和剪切力，易并發螺釘松動、釘尖切割、內固定物移位甚或肢體短縮而影響效果；再者DHS是單釘固定，因骨折端不能有效防止其旋轉而致移位[6]。Gamma釘的股骨髓腔內主釘的直徑較大，能增大骨折端移位，置入時易使進釘點股骨粗隆間再次發生骨折，如果為不規范操作，甚或出現股骨干骨折[7]。PFN在股骨頸內置于的螺釘限制了主釘和加壓螺釘之間的滑動，防旋滑螺釘傳遞部分載荷易造成防旋螺釘對股骨頭的切割、加壓螺釘的退出，后期易并發股骨頭壞死等癥候。Gamma釘和PFN均屬于髓內固定，由于尾端過長的打入器械以及打入桿不同的角度，常常擠壓粗隆上部的皮膚及軟組織，造成局部皮膚壞死，肥胖者打入Gamma釘和PFN釘時一般較為困難。

股骨近端鎖定型鋼板的優點表現：①對鎖定鋼板系統來說，由于通過螺紋連接螺紋釘-鋼板，力量從骨傳遞到鋼板，結構穩定性不必將鋼板壓在骨面上來獲得，這保護了鋼板下骨的血液供應，有利于術后愈合。②螺釘頭被鎖定于接骨板，與鋼板結合為一個牢固的整體，螺紋釘不易松動，螺紋釘亦不能穿破股骨頭而造成意外。③內固定強度足夠，近端6個螺釘孔呈菱形分布，根據術中需要選擇其中的3個螺孔形成形狀各異的三角形經頸固定，骨折近端固定較強，抗股骨頸旋轉和抗彎能力較強，使非負重下的肢體活動得到滿足。但該鋼板亦有其自身的缺陷，即無近端加壓作用，對折斷分離明顯時，往往復位后出現較大折斷間隙，延長了愈合時間[8]。

手術過程中，應注意：①依據股骨近端特定的干骺端-骨干解剖結構和形態，鋼板設計有135°頸干角而沒有考慮前傾角，所以，應用時應在C型臂X線機下定位使前傾角符合解剖形態。鋼板一般不進行預彎處理，如沒有與粗隆部骨質貼附，在排除放置位置因素的前提下，應考慮骨折塊復位不良，此時需再次解剖復位以保證正常的形態和結構；②要確實鎖扣必須沿螺紋孔中心線垂直擰入鎖定釘，斜向會使降低成角的穩定性。為維持135°的頸干角，3根鎖釘進入股骨頭頸部必須盡可能地沿軸線一次準確擰入并且保持該角度。手術應禁忌多次將頭頸部的3根鎖釘擰入擰出，以免釘道失穩；③單純通過帶鎖頭的螺絲釘和接骨板不能完成骨折的復位。對維持股骨矩承接應力來說，重要的是小轉子分離骨折塊復位，這可恢復股骨近端內側支撐，重建內側皮質的完整性，減少和避免釘板張力和髖內翻；④組合使用常規和鎖定螺絲釘的內固定方式。術中如果已先使用常規螺絲釘，非常容易再擰入鎖定釘。如果固定先使用接骨板和骨塊鎖釘，此時必須擰松鎖釘，再依次擰緊常規螺釘和鎖釘，不宜在相同的骨塊上再使用常規螺絲釘；⑤動力加壓固定作用的產生。加壓接骨板螺釘孔的鎖釘包括帶有錐形螺紋的鎖定孔和動力加壓單位螺釘孔，偏心擰入后者即產生動力加壓固定。鋼板中心對應于粗隆骨折部，鎖釘固定頭頸部后，將標準螺釘擰入股骨干部動力加壓孔內便能實現對粉碎折塊間的加壓固定[9]。

[1]Zucker JD,Skovron ML,Koval KJ,et al.Postoperative complications andmortality associated with operative delay in older patients who havefracture of the hip[J].J Bone Joint Surg(Am),1995,77(10)：1551.

[2]張雪冰,于燕春,何英敏,等.鎖定加壓接骨板治療骨質疏松性股骨粗隆間骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2010,25(1)：75-76.

[3]黃公怡,王福權.鵝頭釘治療股骨轉子間骨折療效分析[J].中華骨科雜志,1994,4(4)：349-351.

[4]李自強.高齡股骨粗隆間骨折手術與非手術治療的療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2006,21(6)：463.

[5]徐杰,馬若凡,彭焰,等.股骨粗隆間骨折術后并發癥的原因分析及處理[J].中華創傷骨科雜志,2006,8(7)：630.

[6]杜浩,郭銳,張曉強,等.Gamma釘與DHS微創治療老年股骨轉子間骨折的前瞻性研究[J].中華骨科雜志,2008,28(8)：638.

[7]張經緯,蔣垚,張先龍,等.股骨轉子間骨折不同手術方法比較[J].中華骨科雜志,2005,25(1)：7.

[8]曹正品,黃俊濤,蘇仕奎,等.髖動力鎖定鋼板治療不穩定型股骨轉子間骨折[J].臨床骨科雜志,2010,13(1)：47-48.

[9]巫偉東,馬樹強,周經穎,等.鎖定加壓鋼板治療股骨轉子間骨折[J].實用骨科雜志,2009,15(11)：817-819.