早期心理干預對腦卒中患者情緒障礙和認知歪曲的矯治效果

陳永強 韓 鵬

（1 武警濟寧市支隊衛生隊，山東 濟寧 272029；2 山東省濟寧市精神病防治院，山東 濟寧 272051）

腦卒中是嚴重危害人類健康的軀體疾病之一，常伴有情感癥狀，常見焦慮和抑郁。焦慮和抑郁是個體心理應激常見的情緒表現，目前已成為腦卒中重要的并發癥之一。而且，腦卒中后的精神障礙并不少見，因其癥狀較輕，持續時間較短，臨床醫生往往重視其生理功能的癥狀和體征而忽視精神障礙的表現[1]。目前，傳統的方法只重視藥物治療，忽視了患者的心理狀態和心理治療的重要性，殊不知負性情緒及其精神癥狀不但影響疾病的康復，而且影響患者的康復，所以，臨床上應給予足夠的重視。鑒此，為促進腦卒中患者的康復，筆者對30例腦卒中偏癱患者實施了為期4周的綜合性心理干預，并進行了對照研究，效果令人滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例均為我院神經內科2011年1月至5月間收治住院的腦卒中患者，入組標準①首次發病的急性期患者，經臨床顱腦CT/MRI證實均符合1996年全國第四次腦血管疾病學術會議修訂的診斷標準[2]。②所有患者軀體狀況基本穩定后，病程在兩周以上的恢復期患者，患者意識清晰，檢查合作。③無其他中樞神經系統疾病及明顯的并發癥。④排除標準：凡具有嚴重的心、腦、肺、腎合并癥、病情不穩定、不能堅持針刺治療者不作為本研究病例。昏迷、嚴重的認知功能障礙，病情較重不能接受訪談者。⑤既往無精神病史自愿合作者；按入院先后順序及患者自愿原則，進入觀察者60例，隨機分為：研究組30例，其中男22例，女8例；平均年齡 （64.3±7.1）歲。腦出血20例。腦梗死10例。對照組30例，其中男21例，女9例、平均年齡（64.5±7.2）歲，腦出血19例，腦梗死11例。以上資料，經統計學處理，兩組之間差異無顯著性 （P＞0.05）。

1.2 方法

兩組所有病例均接受神經內科常規治療（包括控制血壓、降顱壓、神經營養藥及細胞活化劑等），對照組在常規藥物治療的基礎上采用給予支持性心理治療、早期康復訓練指導等。研究組則在此基礎上采取綜合性心理治療。

1.2.1 健康教育

每周一、三、五下午2：00～3：00由參與本研究的醫護人員在醫院健康宣教室進行，療程為4周。健康教育的具體內容有：①有關疾病知識教育。由專業醫師向患者及家屬講解腦卒中的相關知識，使其了解腦卒中的病因、發病機制、臨床表現等，引導患者對該病的正確認識，消除患者的恐懼心理，使其積極配合治療。同時通過講座、談心、分發科普知識手冊的方法，使患者及家屬逐漸了解腦卒中的治療現狀、化療的毒副作用及對策、骨髓移植的最佳時機和優勢、不同類型腦卒中的預后，使其了解腦卒中是可以治愈，但需一個長期的過程，使其樹立起戰勝病魔的勇氣和決心。②心理衛生教育。講解影響疾病康復的有關心理因素，使患者深刻認識到心理健康在疾病康復中的重要性，讓患者學會不良情緒和心理問題的排解消除方法。③自我效能教育。講解自我效能理論和現實生活中抗癌事例，使患者認識到絕大部分患者身上都存在著康復的潛力，人的保健潛力也常常是大有可控的，讓他們看到“我還有功能和潛力”，從而充分加以利用、發揚，主觀上作出重新調整，增強生活的信心。健康教育采用的方式是講座、多媒體及發放宣傳手冊。

1.2.2 音樂電綜合治療[3]

由經過音樂電綜合治療培訓的醫師實施，時間為每周二、四下午3：00～3：30，療程為4周。具體方法是：①將音樂轉換成與音樂信號完全同步的電流，以及音樂力度大小、音樂電流的波形、波幅及頻率，隨著音樂旋律起伏、節奏快慢等適合個體的旋律，通過耳機使患者接受。②音頻范圍在27～4000Hz之間的電流頻率配合治療。使患者接受音樂電流刺激時，每個脈沖電流都能成為新的刺激，不易于產生適應性。③治療時運用具有低頻率，又有中頻率的多波形、多頻率，不同力度的混合電流，同時作用于患者。④語言視覺信息治療，準備良好的治療環境，醫療人員使用恰當的語言，引導患者處于放松狀態，通過集中想象來改變大腦的注意力分散狀態，并能夠運用各種方法改變自己的情緒和行為，保持良好的配合治療狀態。

1.3 評價工具

①漢密頓抑郁量表（HAMD）[4]該量表是臨床上評定抑郁狀態時應用得最為普遍的量表。本研究采用的是17項版本。HAMD大部分項目采用0～4分的5級評分法。各級的標準為：（0）無；（1）輕度；（2）中度；（3）重度；（4）極重度。少數項目采用0～2分的3級評分法，其分級的標準為：（0）無；（1）輕～中度；（2）重度。總分能較好地反映病情嚴重程度的指標，即病情越重，總分越高；病情越輕，總分越低。總分＜7分，為無抑郁癥狀（痊愈），一般的劃界分，HAMD17項分別為24分、17分和7分。②漢密頓焦慮量表（HAMA）[4]。漢密頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）由Hamilton于1959年編制，它是精神科臨床中常用的量表之一，包括14個項目。HAMD大部分項目采用0～4分的5級評分法。各級的標準為：（0）無癥狀；（1）輕度；（2）中度；（3）重度；（4）極重度。總分能較好地反映病情嚴重程度的指標，即病情越重，總分越高；病情越輕，總分越低。總分超過29分，可能為嚴重焦慮；超過21分，肯定有明顯焦慮；超過14分，肯定有焦慮；超過7分，可能有焦慮；＜6分，無焦慮。一般的劃界分，HAMD14項分界值為14分。③田納西自我概念量表（Tennessee Self-Concept Scale，TSCS）[5]該量表共70個題目，每個題目分5級評分，從“完全相同”、“大部分相同”、“部分相同或部分不同”、“大部分不同”、“完全不同”分別賦1～5分。包含結構維度：自我認同、自我滿意、自我行動；內容維度：生理自我、道德倫理自我、心理自我、家庭自我、社會自我；綜合狀況：自我總分與自我批評等10個因子。前9個因子得分越高自我概念越積極，而自我批評得分越高，自我概念越消極。

量表由經過培訓的兩名神經內科主治醫師進行評定，所有被測試者分別在干預前和干預后4周時分別進行評定。

1.4 統計學處理

所有數據輸入計算機，應用SPSS 12.0軟件進行統計學處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 干預前后兩組漢密頓抑郁量表和焦慮量表評分結果比較

見表1。

表1 干預前后兩組HAMD、HAMA評分結果比較（分，±s）

表1 干預前后兩組HAMD、HAMA評分結果比較（分，±s）

項目 研究組（n=30） 對照組（n=30） t值 P HAMD 干預前 25.88±4.86 25.37±4.82 0.41 ＞0.05干預后 14.51±3.42 22.53±4.34 7.85 ＜0.01 t值 10.48 1.61 P＜0.01 ＞0.05 HAMA 干預前 25.17±6.13 25.35±6.33 0.14 ＞0.05干預后 13.38±3.11 23.72±3.68 11.75 ＜0.01 t值 9.39 1.22 P＜0.01 ＞0.05

表1結果顯示，干預前，兩組HAMD、HAMA評分無明顯差異（均P＞0.05），干預后，研究組HAMD、HAMA評分明顯低于對照組，具有顯著性差異（P均＜0.01）。干預前后，兩組HAMD、HAMA比較，研究組干預后較干預后均明顯降低，具有顯著性差異（P均＜0.01） ；對照組干預前后比較，HAMD、HAMA無明顯改變，無顯著性差異（P均＞0.05）。

2.1 干預前后兩組TSCS評分結果比較

表2結果顯示，干預前，兩組TSCS評分無顯著性差異（P＞0.05），干預后，除自我批評維度外，研究組TSCS各維度及總分評分均明顯高于對照組，具有顯著性差異 （P均＜0.01）。

3 討 論

目前，在神經內科的患者中，抑郁和焦慮情緒障礙尚未得到臨床醫師的足夠重視。抑郁和焦慮情緒障礙可使神經內科疾病的軀體癥狀加重，延緩康復，并增加患者社會功能缺陷和自殺的危險。文獻報道[6]，卒中后抑郁和焦慮狀態會嚴重影響神經功能的康復和日常生活能力的恢復。并且進一步證實，抑郁和焦慮程度重、緩解慢者，其神經功能缺損程度嚴重，日常生活能力明顯低下，康復時間延長。

近年來，自我概念和心理健康的關系研究日益受到學者們的廣泛關注和重視，有些學者將良好的自我概念作為心理健康的一個重要指標，認為自我概念與多種形式的病理心理有著密切的關聯[7]。自我概念是個體對自己的生理狀況、心理特征、社會屬性等方面的認知和評價，是個體對自我所有的思想、情感和態度的總和，具有評價性且可以與他人分別開來，它對人的心理活動、行為起著明顯的調節作用[8]。它是一個動態的變化過程[9]，會因疾病的影響有著不同程度的降低[4]。研究表明[10]，自我概念會影響個人的適應行為，患者如果擁有正性的自我概念，使之能夠真誠的開放自我世界，有利于他們應對生活壓力和促進康復，而且正性的自我概念是患者顯示人際競爭能力、環境控制能力的證明。相反，如果患者擁有負性的自我概念，他們可能感到自卑、無價值、無望、無助，增加焦慮和自殺的危險，會表現孤僻、退縮，進而影響其康復。

因此，在臨床康復治療中，醫護工作者不應單單重視藥物治療，心理治療也不容忽視。及時關注和治療患者的負性情緒和認知障礙對促進患者的康復具有積極的作用。學者報道，心理治療幫助患者學會控制情緒反應的模式，改變腦的功能，效果不亞于藥物治療[11]。

健康教育是幫助患者改變不良的健康行為，建立健康的生活方式，增強患者診治的主動參與性和治療的依從性，是提高患者疾病知識的知曉率以及自我管理能力的有效途徑。健康教育的目的是通過有關知識的教育，使患者在認知、情緒和態度等方面更好地適應環境，保持身心健康、和諧[12]。所以，對腦卒中患者實施健康教育，本身也是一種治療。通過合理的健康教育干預可使患者的認知、信念、態度和生活與行為方式發生變化，使腦卒中患者得到科學、合理的治療和管理，達到了理想的治療效果。

音樂療法具有良好的心理和生理康復作用。音樂療法是系統地音樂的特性，通過音樂的特質對人體的影響，協助個人在疾病或殘障的治療過程中，達到生理、心理、情緒的整合[13]。音樂通過調節心理和情緒狀態，改變交感神經和迷走神經的緊張度，從而調節神經，內分泌和免疫系統功能，使之恢復正常[14]。

本研究結果顯示，干預前，兩組患者兩組TSCS、HAMD和HAMA評分無顯著性差異（P＞0.05），表明兩組患者在自我概念和情緒障礙方面具有一定的可比性。干預后，研究組TSCS評分明顯高于對照組，HAMD和HAMA評分明顯低于對照組，兩組間差別具有統計學意義（P＜0.01）。表明研究組自我認知和情緒狀態好于對照組。

表2 干預前后研究組與對照組TSCS評分比較 （分，±s）

表2 干預前后研究組與對照組TSCS評分比較 （分，±s）

干預前干預后TSCS 研究組（n=30） 對照組（n=30） t值 P 研究組（n=30） 對照組（n=30） t值 P自我認同 82.57±5.28 82.67±5.34 0.07 ＞0.05 92.35±8.42 85.36±7.56 3.38 ＜0.01自我滿意 80.46±6.25 81.11±6.31 0.40 ＞0.05 91.39±8.25 84.51±7.32 3.42 ＜0.01自我行動 79.35±5.47 80.06±5.51 0.50 ＞0.05 89.48±7.49 81.41±6.42 4.48 ＜0.01生理自我 53.82±5.62 54.23±5.66 0.28 ＞0.05 62.41±6.74 55.73±6.46 3.92 ＜0.01倫理自我 47.36±5.31 47.84±5.42 0.35 ＞0.05 56.64±6.67 49.39±5.65 4.54 ＜0.01心理自我 61.42±6.68 61.19±6.77 0.13 ＞0.05 68.28±7.51 60.41±6.89 4.23 ＜0.01家庭自我 56.22±6.06 56.34±6.10 0.08 ＞0.05 61.66±6.38 55.26±6.12 3.77 ＜0.01社會自我 54.36±5.44 54.61±5.59 0.18 ＞0.05 58.33±5.71 53.55±5.32 3.35 ＜0.01自我批評 56.46±6.33 56.38±6.12 0.05 ＞0.05 49.52±5.54 57.69±6.49 5.24 ＜0.01自我總分 239.36±12.85 240.46±12.94 0.33 ＞0.05 255.74±15.74 241.88±13.52 3.66 ＜0.01

本研究發現，通過對腦卒中患者實施心理治療，一方面，消除了患者焦慮抑郁情緒，使患者保持了良好心理狀態。另一方面，使患者對自身有了正確的認識，在一定程度上消除了在自我滿意、自我行動、家庭自我、社會自我、心理自我、自我批評等方面的負性認知和精神癥狀，樹立了戰勝疾病和康復的信心，提升了心理健康水平，促進了患者心理康復。

綜上所述，腦卒中患者存有一定程度的焦慮抑郁情緒和認知障礙，嚴重影響其康復，心理干預能夠消除其負性情緒，矯治認知障礙，提高心理健康水平，有利于患者的身心康復。

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