椎管內腫瘤的誤診原因分析

唐傳其 陳 海

（1 廣州市東升醫院骨科，廣東 廣州 510120；2 廣西醫科大學第六附屬醫院骨科，廣西 玉林 537000）

椎管內腫瘤是脊柱神經系統比較常見的疾病，在骨腫瘤的臨床診斷中并不少見，但由于腫瘤在椎管內的生長部位不同而出現多種多樣的臨床表現，給早期診斷和治療帶來一定困難，容易發生誤診。現就我們1990年1月至2006年12月治療的椎管內腫瘤誤診手術32例，并復習國內28年（1983～2010年）55篇文獻532例椎管內腫瘤誤診病例，進一步分析原因。

1 資料與方法

本組32例，男21例，女11例。無任何誘因發病緩慢發病22例，無誘因突發6例，創傷突發4例，其中外院腰椎間盤手術后無改善轉入22例。主要臨床表現：腰痛伴下肢疼痛12例，發病后時輕時重，腰骶部疼痛伴雙下肢足底、會陰部感覺減退15例，下肢放射性痛伴乏力9例；跛行步態16例，直腿抬高試驗陽性12例，一側大小腿肌肉萎縮15例，小腿肌肉萎縮10例，肌力減退13例。輔助檢查：18例腰椎穿刺術，奎-肯試驗呈不全梗阻12例，通暢6例，15例腦脊液蛋白＞0.5g/L（磺柳酸法）。椎管造影7例均呈充盈缺損，CTM4例證實L1～2、L2～3段呈占位病變，MRI 25例，其中神經鞘瘤12例，脂肪肉瘤3例，單純性囊腫2例。首次手術CT 31例漏診，其中20例掃描節段遠離病變部位，7例橫斷切面未切到腫瘤，4例因軟組織分辨欠佳而誤診。腫瘤部位：腫瘤位于L1～211例，L2平面6例，L2～37例，L35例，L5～S13例。病理診斷：神經鞘瘤16例，脂肪肉瘤5例，神經膠質瘤1例，神經纖維瘤3例，血管瘤1例，脊膜瘤2例，單純性囊腫4例。

2 討 論

2.1 國內文獻復習

椎管內腫瘤是中樞神經系統常見的疾病之一，可發生在椎管的任何部位。本組資料統計以腰椎管節段為最多，共164例，占32.54%，其次是胸椎管節段，共152例，占30.16%，胸腰椎管節段次之，共48例，占9.52%，三者共364例占72.22%。由于該病的早期臨床表現無特殊性，癥狀不典型，呈慢性脊髓受壓，可有代償性、波動性、節段性等臨床特征[1]，造成該病較高的誤診誤治率。盡管較早以前許多學者開始對椎管內腫瘤的誤診誤治進行分析研究，總結經驗，發表了較多的研究成果，但首診誤診誤治率仍然較高，尤其在基層醫院。我們查閱國內28年（1983年5月至2010年10月）椎管內腫瘤誤診的文獻，共檢出56篇554例，誤診共704例/次，誤診的疾病有57種，其中誤診為腰椎間盤突出癥例373例/次，占52.98%；誤診為肌肉勞損64例/次，占9.09%，誤診為風濕性關節炎32例/次，占4.55%。554例中，二次手術135例，其中院前誤診手術77例。三次手術2例，四次手術1例。本組病理診斷有47種，以神經鞘瘤最多，共213例，占44.08%，脊膜瘤65例，占12.41%，神經纖維瘤59例，占11.26%。

2.2 重視病史體征及常規檢查的必要性

椎管內腫瘤多數原發于脊髓、神經根及其附屬組織，以發病過程緩慢并逐漸加重為特征[2]。在頸段者常出現一側或雙側上肢疼痛及感覺、運動功能障礙；在胸段者出現相應脊髓節段的感覺、運動功能障礙，行走步態不穩，肌張力增高，反射亢進，出現病理反射，甚至截癱，少數患者其腫瘤自胸椎椎間孔呈啞鈴狀生長侵及肋間神經，劇烈疼痛；胸腰段及腰段患者則出現腰腿痛及馬尾神經綜合征表現，雙下肢感覺、運動及括約肌功能障礙，下肢根性坐骨神經痛，其臨床癥狀和體征與腰椎間盤突出癥極為相似，因此影像學檢查必不可少[3]。

長期的醫學實踐證明，詳細的病史體征采集和常規而系統的體格檢查是正確的疾病診斷最基本方法，單純或過分依賴診斷儀器和試驗方法來診斷疾病均避免不了誤診的發生。李甘地等[4]統計華西醫科大學1952至1987年的6668例尸體解剖資料，臨床診斷與病理診斷不符合者占31.1%，誤診率最低的是20世紀50年代，為28.7%，60年代為29.1%，70年代最高，為36.7%，80年代為32.5%。宮良泰等[5]總結1193例腰椎間盤突出癥，臨床檢查和X線平片診斷與手術符合率為92.3%，其統計7項體征中直腿抬高試驗率高達90%。說明細致的病史采集和臨床檢查是十分必要的。

2.2.1 影像學檢查

隨著現代醫學的發展，CT和MRI技術的出現為脊柱和椎管疾病的診斷提供了重要的手段和方法。MRI檢查具有很高的軟組織分辨能力和多方位多參數成像功能，具有矢狀面和冠狀面的成像技術，而且無骨偽影。MRI不僅能顯示椎管內病變部位、范圍、腫瘤形態、有無水腫、出血、鈣化、空洞、囊性變等改變，顯示脊髓和神經根移位、受壓和腫脹征象，還可以對腫瘤的性質作出初步診斷[6]。是診斷椎管內腫瘤最好的一種手段。CT作為常規的影像學檢查方法，往往能區分脊柱骨質、軟組織等并能清楚顯示突出椎間盤及相應部位神經根受壓程度，但不能顯示脊髓病變影像，對判斷病變范圍及周圍組織結構關系有一定的局限性。CTM掃描因造影劑增強作用能顯示脊髓、蛛網膜下腔及硬脊膜外關系，對椎管內腫瘤的診斷優于CT，在基層醫院MRI尚未普及下尤其重要。

2.2.2 腦脊液檢查和椎管造影的價值：

雖然MRI檢查是目前對椎管內腫瘤診斷最好的手段，但由于檢查費用較高和基層醫院尚未能普及該項檢查，所以不宜作為常規檢查項目。大多數學者認為，腦脊液動力學和實驗室檢查、脊髓造影仍是診斷椎管內腫瘤最主要的方法[7]。對腦脊液的動力學改變和蛋白含量增高并有蛋白質、細胞分離現象者，是椎管內腫瘤早期診斷的重要依據。應進行椎管造影或CTM檢查。孫洪亮等[8]報道114例椎管內腫瘤中98例做了腰穿檢查，其中腦脊液蛋白含量增高98例，奎肯試驗完全或不完全梗阻93例；蛛網膜下腔碘劑造影98例，獲得定位診斷95例；MRI檢查24例全部獲得定位診斷。本文對倪斌等[9]，姚章喜等[10]，本文作者[2]的三組誤診為腰椎間盤突出癥的52例椎管內腫瘤的統計，椎管造影診斷正確率90%，MRI正確率96.55%，CT掃描由于部位錯誤，正確率僅15%。

表1 誤診情況（例/次）

表2 椎管內腫瘤病理診斷

表3 椎管內腫瘤平面（例）

2.3 椎管內腫瘤與腰椎間盤突出癥的關系和特征性疼痛

文獻統計誤診為腰椎間盤突出癥例373例/次，占52.98%，如此高的誤診率應該引起臨床醫師高度警惕和足夠重視。典型的椎間盤突出癥和椎管內腫瘤在診斷上較為容易鑒別。椎管內腫瘤多數原發于脊髓、神經根及其附屬組織，以發病過程緩慢并逐漸加重為特點。發病率低于腰椎間盤突出癥，但二者都表現為非典型臨床癥狀和體征時，其診斷就可能發生困難，尤其是中央型椎間盤突出癥并伴有馬尾神經壓迫，臨床癥狀體征與腫瘤較為相似。而椎管內腫瘤自發病后逐漸加重，可能先表現為某一馬尾神經根受累，如腫瘤部位恰好構成坐骨神經的馬尾部，表現的癥狀如椎間盤突出癥。但椎管內腫瘤有以下特點[2]：①腫瘤可由一側肢體出現癥狀逐漸擴大到兩側肢體足部麻木無力或跛行。②發生于神經根的鞘瘤，雖可產生根性疼痛，但其病例程長，隨腫瘤增大可累及較多神經出現馬尾神經根受壓。③癥狀出現不因休息或其它物理治療而緩解。④局部壓痛不明顯，直腿抬高試驗非典型者居多，功能障礙并不限于坐骨神經，可能累及范圍較廣。

根性痛是椎管內腫瘤最常見的癥狀，孫洪禮等[8]報告發生率一般在70%以上，這是由于椎管內腫瘤60%～70%位于脊髓后方和側方，腫瘤早期易刺激脊髓神經感覺纖維而引起疼痛。雖然這種疼痛與腰椎間盤突出癥的疼痛均為根性痛，鑒別有一定難度，但椎管內腫瘤有4個特征性疼痛可資鑒別，即：腰穿痛，造影痛，牽引痛和夜間痛[11]，牽引痛和夜間平臥痛的機制相似，但后果往往更嚴重。

總之，對椎管內腫瘤的誤診誤治必須引起足夠的認識，雖然經過專業訓練的脊柱外科醫師知道椎管內腫瘤容易誤診，但對椎管內腫瘤的知識仍然缺乏了解，缺乏對詳細病史體征的采集和常規而系統的體格檢查必要性的認識，在診治椎管腫瘤的過程中，片面強調或過分依賴診斷儀器和試驗方法來診斷疾病，出現了一些新的失誤。只有詳細的病史體征采集和常規而系統的體格檢查，結合醫院設備的具體情況，選擇正確的輔助檢查和試驗方法診斷疾病，避免誤診的發生。見表1～表3。

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[11]于曉華.椎管內腫瘤疼痛特點分析[J].中國矯形外科雜志,1999,6(1)：27.