自發性丘腦出血87例臨床分析

潘紹宏 劉海輝

（1 遼寧省遼中縣人民醫院，遼寧 遼中 110200；2 沈陽軍區空軍司令部 門診部，遼寧 沈陽 110015）

高血壓所導致的丘腦出血是臨床常見的神經系統重癥，其臨床表現復雜多樣，預后也差別較大。其是腦出血的常見類型，占20%～25%[1]，出血動脈主要為大腦后動脈的丘腦膝狀動脈和丘腦深穿動脈，75%的原因為動脈硬化。由于丘腦的結構與比鄰關系比較復雜，出血極易破入腦室，臨床表現多樣，預后復雜多變，據報道病死率20%～50%[2,3]，本研究的病死率為24.13%（21例/87例），與報道相符。我們對我院2006年1月至2010年1月間，收治的87例自發性丘腦出血進行回顧，對影響預后的相關因素進行了分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組87例，其中男 54例，女 33例，年齡＜30歲者1例，30～70歲59例，＞70歲者18 例；腦梗死病史 6例；腦出血病史 5例；冠心病史12 例；糖尿病史0例。

1.2 臨床癥狀、體征

頭痛 23例；惡心、嘔吐 27例；應激性潰瘍34 例；中樞性高熱26 例；高血糖34例；意識狀態：神智清楚 16例；嗜睡 18例；昏睡14例；淺昏迷26 例；中昏迷 9例；深昏迷 4例；眼征32 例；病理征26例；感覺障礙12 例；腦膜刺激征31 例；

1.3 影像學改變

破入腦室34例；中線移位14例；合并腦梗死 4例；出血量：＜5mL 7例；5～10mL 38例；10～20mL 23例；20～30mL 17例；＞30mL 2例 ；分型：丘腦局限型25例，伴腦室穿破型10例，血腫累及內囊型24例，血腫累及內囊伴腦室穿破（3，4腦室）16例，血腫累及丘腦下部或中腦7例，血腫除丘腦外累及丘腦下部或中腦伴腦室穿破5例。

1.4 實驗室檢測指標

血糖增高：應激性血糖增高 34例；原有糖尿病 0例；血脂異常：12例；離子異常：低鈉 3例；高鈉 6例；低鉀 8例；高鉀 1例；腎功能異常：肌酐增高 2例；尿素氮增高8 例；

1.4 治療

全部病例均采用內科保守治療，有手術指征者均為放棄手術治療后收入內科。給予20%甘露醇、甘油果糖、速尿降顱壓，無禁忌證者早期給予地塞米松，無論又無應激性潰瘍均給予奧美拉唑保護胃黏膜，抗生素預防感染，冰帽降溫腦保護，心電監護，其它的包括營養神經、止血、對癥治療。

1.5 預后

治愈 28例；好轉 37例；死亡 21例；植物狀態1 例。死亡病例中14例伴發血糖增高，12例為昏迷起病，10例伴發應激性潰瘍，9例伴發中樞性高熱，出血量＞20mL的為10例，血腫累及中腦者均死亡，

2 討 論

2.1 病因

高血壓是丘腦出血的主要危險因素，年齡也是重要因素。本組病例提示50～70 歲是高發年齡區，這與相關的大樣本分析結果相似。

2.2 丘腦出血的分型

見表1。

2.3 相關臨床表現的解釋分析

由于丘腦所處的部位和其具有的功能，故臨床癥狀表現為多樣性、復雜性。①眼部癥狀是丘腦綜合征的特征之一，幾乎全部丘腦出血的患者都有眼球運動的異常。患者眼球運動障礙是可逆的，一部分患者可康復。②丘腦出血的患者易出現嗜睡、昏睡、意識障礙，出血量較少者主要因為丘腦下部的后部、乳頭體的前端組成上行網狀激動系統受損，出血量大者除上述因素外，還有腦干受損中線移位的因素。丘腦出血常易破入腦室系統引起意識障礙，與血腫本身的占位效應及破入腦室后所致梗阻性腦積水引起腦干移位或腦疝形成有關，常引起不同程度的意識障礙。③由于丘腦位于大腦半球和中腦之間，與內囊關系密切[4]，當丘腦出血時擠壓內囊，出現肢體偏癱，偏癱程度與出血量形成的血腫有關。④丘腦出血語言障礙多為運動性失語，語言遲緩，可能出血破壞了與大腦的聯系纖維。⑤丘腦下部是植物神經的高級中樞，破壞可引起高熱、上消化道出血、心血管系統，體溫調節障礙和水、電解質紊亂的改變。高熱是由于下丘腦視前區兩側急性病變所致，為中樞性高熱，應用藥物退熱效果不明顯，以物理療法療效較好。上消化道出血有兩種可能： 一種認為由于交感血管收縮纖維的麻痹，可發生血管擴張，導致黏膜出血。另一種認為是迷走神經活動過度的結果，使胃腸肌肉發生收縮，引起局部缺血與潰瘍形成。下丘腦受急性損傷或刺激時，血糖可以增高，主要是由于丘腦下部垂體系統受損，體內抗胰島素活性的應激性激素水平增高，胰島素水平下降。另外，一部分老年人胰島細胞功能差，平素血糖水平可正常，當出現應激反應時，胰島素功能下降加強，血糖增高，隨病情好轉，血糖可恢復。⑥由于丘腦和側腦室、第三腦室相鄰，一旦丘腦出血破人第三腦室和側腦室腦膜刺激癥狀，如頸項強直、Kernig征陽性，持續頭痛、頻繁惡心嘔吐等。

表1 根據血腫的范圍及預后分型

3 預后及相關指標

丘腦出血的死亡主要在急性期。丘腦出血病死率較高，尤其是發病24h內。血腫以丘腦局限型、丘腦局限型伴腦室穿破、血腫除累及丘腦外尚累及內囊，出血量＜10mL，預后—般較好，以保守治療為佳。血腫累及內囊伴腦室穿破（3，4腦室）、丘腦下部或中腦者病死率較高，嚴重丘腦出血病例（出血量＞20mL），手術病死率明顯低于保守治療，但術后功能預后較差，生活自理者少見[5]。故丘腦出血的手術治療目的在于挽救重癥患者的生命。丘腦出血發病早期出現意識障礙，血糖水平增高，病程中出現應激性潰瘍，中樞性高熱者病死率比未出現上述情況組高，高血糖有加重腦損害的作用，故急性期治療中應盡量避免用高滲糖，對血糖增高者應給予適當處理。

[1]黃如訓,蘇鎮培.腦卒中[M].北京：人民衛生出版社,2001：128.

[2]Kumral E,Kocaer T,Ertbey NO,et al.Thalamichemorrhage.Aprospective study of 100 patients[J].Stroke,1995,26(6)：964-970.

[3]陳明生,曾秀麗,陳銀娟,等.丘腦出血預后相關因素分析[J].臨床薈萃,2011,26(4)：319-320.

[4]吳江.神經病學[M].北京：人民衛生出版社,2005：170-174.

[5]李靜,李澄,王葦.纖維束示蹤成像定量評價皮質脊髓束損傷與腦出血后6個月運動功能結果的相關性[J].磁共振成像,2010,1(1)： 15-18.