結核性胸膜炎臨床及胸腔鏡下表現分析

張 建 朱玉龍

（新疆醫科大學附屬中醫院呼吸科，新疆 烏魯木齊 830000）

結核性胸膜炎是因胸膜直接感染結核分枝桿菌和（或）對結核分枝桿菌感染產生變態反應而發生炎癥，是最常見的一種胸膜炎癥性疾病。新疆地區高發，多數患者經診斷性治療確診。對于胸水時間長、結核中毒癥狀不典型、診斷性抗結核治療療效不佳的患者，為鑒別胸腔積液病因需進一步有創檢查。胸膜活檢胸膜組織有典型的結核性病理改變可確診為結核性胸膜炎，但傳統胸膜活檢術陽性率不高，此外胸液沉渣涂片找抗酸桿菌或培養陽性率僅約20%[1]。內科胸腔鏡（medical thoracoscopy）是呼吸內科醫師診斷和治療胸腔疾病的重要工具，可在內鏡室局部麻醉進行，操作簡便。在直視下行胸膜活檢術，可獲得確定的病理診斷?，F報道如下。

表1 8例結核性胸膜炎患者臨床資料表

1 資料與方法

1.1 一般資料

新疆醫科大學附屬中醫院2010年6月至2011年2月應用Olympus生產的LTF-240型電子內科胸腔鏡對35例不明原因胸腔積液患者進行檢查，8例病理確診為結核性胸膜炎。男性6例，女性2例；年齡28～75歲，平均（53.7±23）歲；其中右側3例，左側5例，7例為草黃色滲出液，1例為血性滲出液。臨床資料見表1。

1.2 內科胸腔鏡及相關器械設備檢查設備為Olympus生產的LTF-240型電子胸腔鏡，配套設備包括EVIS-240光源和電視系統、胸部穿刺套管等。

1.3 術前準備患者在檢查前24h內進行B超定位，選擇最佳穿刺檢查點。同時，術前完成凝血功能、心肺功能、手術可行性的評估。

1.4 術中麻醉于穿刺點給予1%利多卡因10mL局部麻醉，自皮下至胸膜逐層麻醉。

1.5 操作過程患者健側臥位，切口在腋部第4～8肋間。局部麻醉后，于穿刺點處行1cm的切口，鈍性剝離至胸膜，置入穿刺套管（Trocar），將胸腔鏡經套管送入胸膜腔，觀察臟層、壁層、膈胸膜和切口周圍的胸膜，對可疑病變進行活檢。術后選用24F胸管進行胸腔閉式引流。

1.6 診斷標準胸膜病理見上皮樣肉芽腫和（或）干酪樣壞死可確診；病理未見典型結核肉芽腫改變，但胸腔鏡下見明顯纖維素滲出、胸膜粘連，結合臨床情況可診斷。

2 結 果

2.1 實驗室檢查及胸膜病理血TB-抗體和胸水結核桿菌均為陰性。5例病理為肉芽腫性炎伴干酪樣壞死；5例僅表現為肉芽腫性炎；2例未見典型肉芽腫改變，可見增生纖維組織及滲出物。見表2。

2.2 胸腔鏡下表現結果8例患者中6例病理表現肉芽腫改變，其中5例伴干酪樣壞死；2例僅發現增生纖維組織及滲出物，未見肉芽腫改變。8例結核性胸膜炎患者主要鏡下表現為：胸膜彌漫性充血、粟粒樣改變；胸腔內粘連纖維素沉積；胸膜白色小結節影；胸膜白色片狀改變。8例均為彌漫性病變，其中5例明顯粘連，1例較大囊泡樣改變。

2.3 并發癥術中引流量最多為1670mL，無肺水腫等嚴重并發癥。胸腔置管時間明顯縮短，術后1～3d內胸水均引流干凈而拔管，術中無1例明顯疼痛，術后傷口痛5例。

3 討 論

結核性胸膜炎的診斷主要通過臨床表現、結核相關輔助檢查、胸水檢查、胸膜活檢以及診斷性治療反應來確診。雖然診斷手段多，但目前無創檢查手段缺乏一種特異性和敏感性均較高的方法。胸水腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）在結核性胸膜炎診斷中的敏感性和特異性較高，但界限值過高或過低可導致漏診或過診結核性胸膜炎，因此胸水ADA不能作為結核性胸膜炎的確診手段[1]。我院未開展，故本文病例未行次檢查。閉式胸膜活檢是常用的確診手段，國內報道[2,3]診斷陽性率36.4%～84.2%，差異可能與統計例數、操作人員熟練程度、盲檢等有關。胸腔鏡檢查是針對不明原因胸腔積液診斷的最有效的手段?？蓪π啬で贿M行較全面的探查，觀察范圍幾乎可包括全部壁層胸膜及大部分肺臟表面和橫隔，不僅能直接窺視病灶，而且可直視下多部位活檢，因此診斷效率高，且僅需在局部麻醉下進行，具有操作簡單、費用低、安全、并發癥少，患者容易接受等優點[4]。國內外文獻報道胸腔鏡對胸腔積液的確診率達92.7%～100%[4-6]。本組患者8例中僅2例有發熱，4例有盜汗，1例患者血沉正常，6例老年患者不能除外惡性積液，1例青年患者1年前因昏迷。偏癱行顱內手術，術后病例示顱內結核肉芽腫，術后三聯抗癆半年后停藥，因發現胸腔積液再次入院，胸腔鏡病理確診為結核性胸膜炎，1例抗炎治療后體溫正常但胸水仍明顯增長，行內科胸腔鏡檢查，胸膜病理明確為結核性胸膜炎，本組6例老年胸腔積液患者中4例在肺部CT檢查中發現陳舊結核鈣化病變，因此對于既往有結核病史的老年人出現胸腔積液需考慮到結核性胸膜炎的可能。術后疼痛5例，經對癥處理緩解，無氣胸及大量出血，無嚴重并發癥。因此局部麻醉下應用內科胸腔鏡檢查是診斷結核性胸膜炎的有效而安全的方法，值得臨床積極開展。

表2 8例結核性胸膜炎患者實驗室檢查及胸膜病理結果

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[3]于宏,劉瑞鳳.胸膜活檢在結核性胸膜炎診斷中的價值[J].臨床肺科雜志,1999,4(4)：253- 254.

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[5]羅國仕.285 例原因不明胸腔積液可彎曲電子胸腔鏡檢查結果分析[J].中國內鏡雜志,2009,15(9)：943-945.

[6]Diacon AH,Vandewal BW,Wyser C,et al Diagnostic tools in tuberculous pleurisy： a direct comparative study [J]. EurRespir J,2003,22(4)： 589-591.