腹腔鏡輔助經陰道全子宮切除術與開腹手術療效比較

葉鳳如 齊洪偉

（廣東省東莞市大朗醫院婦產科，廣東 東莞 523777）

子宮切除術是婦科最基本最常見的手術之一，其中最常見的術式是經腹筋膜內、筋膜外全子宮切除術，隨著醫學科學的發展，腹腔鏡輔助經陰道全子宮切除術備受關注。2009年1月至2010年12月東莞市大朗醫院行腹腔鏡輔助經陰道全子宮切除術16例和開腹子宮切除術17例，現回顧分析如下。

1 資料與方法

表1 兩組手術情況比較表

1.1 臨床資料

2009年1月至2010年12月，東莞市大朗醫院因子宮肌瘤或子宮腺肌瘤需行全子宮切除術患者共33例，隨機分成兩組，一組16例，行腹腔鏡輔助經陰道全子宮切除術，另一組17例，行傳統腹式筋膜外或筋膜內全子宮切除術，兩組病例均無手術史，年齡45～52歲，患者均無內科合并癥，手術醫師及麻醉師為同一團隊，兩組患者年齡、病種等方面差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，手術均成功，腹腔鏡輔助經陰道全子宮切除術術中無中轉開腹。

1.2 手術指征

兩組患者均已婚，均為子宮肌瘤或子宮腺肌瘤需行子宮切除術，子宮均小于如孕3個月大小，盆腔粘連不嚴重，患者均同意行子宮全切除術，術前均常規行宮頸細胞學檢查、盆腔B超檢查、診刮術排除子宮、附件惡性病變，患者均無手術禁忌癥。

1.3 手術方法

腹腔鏡組用全麻+腰硬聯合麻醉，開腹組用腰硬聯合麻醉。腹腔鏡輔助經陰道全子宮切除術：患者麻醉后取膀胱截石位，常規插入腹腔鏡，另在兩側麥氏點及恥骨聯合上各穿刺Trocar，助手從宮頸置簡易舉宮器，以利術中更好地暴露子宮，對側操作孔抓鉗鉗夾圓韌帶，距子宮角2cm雙極電凝切斷；剪開闊韌帶前葉至膀胱反折腹膜，向下分離膀胱宮頸間隙；雙極電凝輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，再用單極電凝剪斷分離輸卵管和卵巢固有韌帶；鈍性分離宮旁組織至子宮峽部；轉陰道手術。環形切開宮頸穹隆部陰道黏膜至宮頸筋膜層，向上鈍性分離宮頸膀胱間隙、宮頸直腸間隙，將膀胱直腸推開，暴露膀胱反折腹膜及直腸反折腹膜，剪開膀胱反折腹膜，鉗夾部分主韌帶和膀胱宮頸韌帶、切斷，7號絲線縫扎殘端，鉗夾切斷子宮動脈，游離子宮，經陰道取出，若子宮較大，予碎解縮小子宮體積后經陰道取出，再經陰道用可吸收線連續一并縫合陰道壁及盆腔腹膜，重新充入二氧化碳，沖洗檢查盆腔。開腹全子宮切除術參照《婦產科手術學》[1]行筋膜外或筋膜內子宮切除術標準。

1.4 統計學處理

采用SPSS13.0軟件包進行統計學分析，計量資料用t檢驗或秩和檢驗，計數資料用χ2檢驗。

2 結 果

兩組手術均成功，成功率100%，腹腔鏡組術中無中轉開腹，兩組均無臟器損傷及術后感染等并發癥，術后無異常陰道出血。腹腔鏡組手術時間長于開腹組，手術費用高于開腹組，術中出血量無統計學意義，但術后抗生素使用時間、應用止痛藥、術后病率、肛門排氣時間、住院時間均明顯優于開腹組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

3 討 論

腹腔鏡輔助經陰道全子宮切除術不用剖腹，僅在腹壁行3～4個0.5～1.0cm大小切口，減少了對組織、血管、神經的離斷、損傷，減少了異物對腹腔臟器的刺激[2]，胃腸功能恢復快，減少了術中及術后并發癥的發生，術后患者疼痛輕、活動早、恢復快。大量的事實證明，經陰道手術對機體的打擊和影響較開腹手術小得多[3]。經陰道子宮切除術開展至今已有近200年的歷史，最早的子宮切除術是經陰道進行的，較經腹子宮切除術早開展約50年，1813年langenbeck首次施行了經陰道子宮切除術，然而，由于醫師的手術習慣和缺乏陰道手術經驗，以及缺乏適用于陰道的手術器械等原因，在后來的半個多世紀內，這一理想的子宮切除途徑未能得到廣泛應用，而逐漸被經腹子宮切除術所取代。20世紀90年代后，隨著腹腔鏡技術的出現，微創手術的觀念被引入婦科領域，患者對醫療服務的需求也在逐漸改變，創傷小、恢復快的微創手術成為越來越多患者的選擇，經陰道子宮手術是利用陰道這一天然腹穴進行的子宮手術，較傳統之開腹手術及腹腔鏡手術更加體現了“微創”的優點，但陰式手術對手術者技術要求較高，術中操作空間小，且對盆腹腔了解較局限，對初學者手術難度較大，故對病例選擇較局限，限制了陰式手術的廣泛開展。而傳統開腹手術術中盆腹腔術野暴露較清楚，但由于干擾腹腔內環境，術后恢復較慢，術后并發癥多，經腹子宮切除術的并發癥可高達50%[3]139。行腹腔鏡輔助經陰道全子宮切除術，將兩者結合起來，雖增加了腹部小傷口，術中可了解盆腹腔狀況，避免術野局限，在腹腔鏡下進行盆腔內的手術操作步驟，再經陰道完成手術，降低了初學者行陰式手術的難度及風險，利于陰式手術的開展。

從本組資料可見，腹腔鏡輔助經陰道全子宮切除術與開腹手術對比，手術時間明顯長于開腹組（P＜0.05），分析原因：因腹腔鏡輔助經陰道全子宮切除術是我院新開展手術，操作技術尚無傳統開腹手術熟練，且我院目前未具備超聲刀，用雙極或單極電凝切斷組織需用時間較長，隨著腹腔鏡技術日益熟練及業務發展需要，東莞市大朗醫院將會配備如超聲刀等腹腔鏡專用先進器械，手術時間差距將會縮小。故腹腔鏡手術除了具備完善的腹腔鏡設備、器械外，對術者要求相對較高，并不是能熟練進行常規婦科手術就自然而然能夠進行腹腔鏡手術[1]1056-1058，術者要有扎實的解剖學基礎及豐富的臨床經驗，還要有熟練的腹腔鏡手術操作技巧。表中可見，手術費用腹腔鏡組明顯高于開腹組（P＜0.05），考慮與腹腔鏡的應用（消毒保養費用較高）及手術時間長、麻醉用藥及監護費用增多有關，待技術成熟，手術時間縮短費用將會有所下降。目前，在基層醫院，對經濟相對困難或盆腔粘連嚴重患者仍可選用傳統開腹手術方式。術中出血無統計學意義，術后抗生素使用時間、應用止痛藥、術后病率、肛門排氣時間、住院時間均明顯優于開腹組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05），有統計學意義。相信隨著腹腔鏡技術的提高，將來多數婦科手術會選擇腹腔鏡手術完成。

[1]劉新民.婦產科手術學[M].3版.北京：人民衛生出版社,2003：142-155.

[2]王建列.婦科腹腔鏡手術303例分析[J].臨床和實驗醫學雜志,2007,6(11);122-123.

[3]謝慶煌,柳曉春.經陰道子宮系列手術圖譜[M].北京：人民軍醫出版社,2007：33-38.