全髖置換術(shù)治療成人股骨缺血性壞死

袁永集

（婁底市第三人民醫(yī)院，湖南 婁底 417500）

成人股骨缺血性壞死是臨床骨科一種較為嚴(yán)重的疾病，重者可致殘，輕者影響患者生活質(zhì)量，給患者及家人和社會(huì)造成很大困擾。很多原因均可引發(fā)該病，如先天發(fā)育不良、骨折、長期大量飲酒等，該病嚴(yán)重影響患者的身體活動(dòng)能力，給患者生活造成極大不便和痛苦，是目前骨科治療中的一個(gè)難題[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指的是用人工股骨頭和髖臼假體替代已經(jīng)被破壞的髖關(guān)節(jié)的手術(shù)方式，它可以改善患者關(guān)節(jié)功能，使患者生活質(zhì)量有所提高，目前臨床應(yīng)用廣泛[2]。我們通過對患者身體情況、股骨頭壞死類型、疾病所處時(shí)期等情況綜合考慮，對72例股骨老年股骨缺血性壞死晚期患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，取得了較好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2005年11月至2008年11月，婁底市第三人民醫(yī)院收治了200例成人股骨缺血性壞死患者，患者基本情況為：男性148例，女性52例，36～45歲患者55例，46～60歲患者70例，60歲以上患者75例，其中66例患者被診斷為酒精性股骨頭缺血性壞死，80例患者為股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫臼致股骨缺血性壞死，52例患者為皮質(zhì)類固醇應(yīng)用性股骨頭缺血性壞死，2例患者為不明原因的股骨缺血性壞死，單側(cè)股骨頭壞死125例。雙側(cè)股骨頭壞死75例。

1.2 方法

根據(jù)患者的年齡、股骨頭壞死類型、疾病所處時(shí)期，我們按照青壯年早期股骨頭壞死采用非手術(shù)治療和姑息性手術(shù)治療為主，晚期老年患者采用全髖置換術(shù)進(jìn)行治療為主。

1.2.1 全髖置換術(shù)治療方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻，90°側(cè)臥位。取改良Hardinge入路，即以股骨大轉(zhuǎn)子為中心作髖關(guān)節(jié)外側(cè)縱切口，近側(cè)長度約為遠(yuǎn)側(cè)的2倍。沿切口方向切開闊筋膜，劈開臀中肌中前1/3交界區(qū)大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)處并填塞紗墊止血，應(yīng)避免將臀中肌向近側(cè)分離太遠(yuǎn)，以防損傷臀上神經(jīng)。于股骨外側(cè)起點(diǎn)處切開股外側(cè)肌并連同臀中肌前側(cè)止點(diǎn)向前游離翻開，邊外旋髖關(guān)節(jié)邊使用電刀行骨膜下剝離，直至完全暴露轉(zhuǎn)子間區(qū)、變形股骨頭和髖臼。屈曲、內(nèi)收、外旋髖關(guān)節(jié)將股骨頭脫位。行股骨頸截骨術(shù)，徹底切除病變滑膜組織及增生肥厚關(guān)節(jié)囊的內(nèi)層部分。使用髖臼銼逐級磨銼髖臼，直至軟骨下骨呈均勻點(diǎn)狀出血，但應(yīng)始終保（15±10）°的前傾角和（40±10）°的外展角。選用比髖臼銼尺寸大2mm的非骨水泥型髖臼假體。股骨近端擴(kuò)髓后，選擇并安裝非骨水泥型或骨水泥型股骨柄假體。試模并安裝股骨頭假體。復(fù)位人工關(guān)節(jié)后屈髖屈膝＞90°、內(nèi)旋和外旋均45°無脫位，關(guān)節(jié)腔內(nèi)置負(fù)壓引流管。縫合關(guān)節(jié)囊、臀中肌及股外側(cè)肌等，關(guān)閉切口。

1.2.2 圍手術(shù)期處理

術(shù)前常規(guī)檢查同單側(cè)股骨頭缺血性壞死，利用模板初定雙側(cè)假體型號(hào)。術(shù)前≥1d開始應(yīng)用抗生素。

1.2.3 術(shù)后處理

全髖置換術(shù)患者術(shù)后易并發(fā)深靜脈栓塞及發(fā)生股骨頭脫位。護(hù)理人員應(yīng)遵照醫(yī)囑給予患者足夠的液體，使患者的血液黏度降低，防止血液濃縮。術(shù)后護(hù)理人員要注意觀察患者雙下肢是否等長，是否出現(xiàn)皮膚發(fā)紅狀況，是否出現(xiàn)循環(huán)障礙跡象；觀察患者皮膚溫度是否正常、手術(shù)部位是否平整光滑，有無異物突出感或者條索感；詢問患者感覺以及疼痛情況，觀察患者術(shù)側(cè)是否出現(xiàn)腫脹。囑患者采取適當(dāng)?shù)捏w位。術(shù)后3d可以知道患者行髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的屈伸訓(xùn)練，活動(dòng)量及時(shí)間以不引起明顯疼痛為宜，可隨著時(shí)間的推移，指導(dǎo)患者逐漸增大活動(dòng)范圍；術(shù)后7d患者可以半臥位坐起，膝關(guān)節(jié)可完全屈曲伸展，可以進(jìn)行＜90°髖關(guān)節(jié)屈曲；術(shù)后5周患者可以進(jìn)行CPM功能鍛煉，做屈臂、伸膝練習(xí)，每天做俯臥2～3次，每次持續(xù)時(shí)間以30min為宜。出院時(shí)囑患者堅(jiān)持正確的鍛煉方式，增加活動(dòng)量要循序漸進(jìn)，避免過激。

1.2.4 療效及并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)

術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月進(jìn)行Harris全髖關(guān)節(jié)評分以及并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，且以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間3.7～5.4h，平均4.8h，術(shù)中出血580～1250mL，平均770mL，術(shù)中輸血800～1400mL，平均1140mL。X線平片示假體位置良好。

2.1 患者術(shù)前和術(shù)后Harris全髖關(guān)節(jié)評分

由表1可以看出，患者術(shù)前術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能評分差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 患者術(shù)前和術(shù)后Harris全髖關(guān)節(jié)評分

2.2 并發(fā)癥

見表2。

表2 患者并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討 論

成人股骨缺血性壞死的致病原因非常多，臨床對于這種病的治療應(yīng)根據(jù)患者的自身情況、股骨頭壞死種類、疾病所處時(shí)期選擇合宜的方法進(jìn)行治療。目前，成人股骨缺血性壞死的治療方法主要有非手術(shù)治療、姑息性手術(shù)治療、全髖置換術(shù)3種方式，不同的治療方法適合不同的患者情況[3]。按照股骨頭壞死全髖置換術(shù)的治療指南，年齡＜50歲、早期或者體弱多病、糖尿病患者等不適合采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，臨床以非手術(shù)治療或者姑息性手術(shù)治療為主。針對適合采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，采用其治療可以有效地緩解髖關(guān)節(jié)損傷所致的疼痛以及功能障礙，提高患肢功能，改善患者生存質(zhì)量。

盡管全髖置換術(shù)治療股骨頭缺血性壞死是一種較成熟的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)，但仍是創(chuàng)傷較大的選擇性手術(shù)。應(yīng)與麻醉師共同綜合評估患者的一般狀況、肝腎功能、心肺功能及水與電解質(zhì)平衡情況等。技術(shù)要點(diǎn)：①手術(shù)組人員應(yīng)具備完善的手術(shù)技能且配合默契，盡量縮短手術(shù)時(shí)間；②戴雪松等[4]認(rèn)為外展角最好不超過55°，以使股骨頭中心位移方向基本指向內(nèi)上方；③最近的資料顯示非骨水泥型股骨頭缺血性壞死在年輕患者中更有優(yōu)勢，術(shù)后髖關(guān)節(jié)滿意度優(yōu)于骨水泥型[5]。由于ANFH患者相對較年輕，大部分均選用非骨水泥型的髖臼和股骨柄假體，本組23例46髖（92%）。對于年齡較大、骨質(zhì)疏松明顯者則選用骨水泥型股骨柄假體；④直接外側(cè)切口行首次THA手術(shù)可降低術(shù)后脫位[4]，改良Hardinge入路保留了臀中肌和股外側(cè)肌功能的完整性，操作相對簡單且破壞性較小。本組在（40±10）°范圍確定雙側(cè)外展角，減少了髖臼假體的異常應(yīng)力，保持了髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；⑤拉鉤位置不當(dāng)、螺釘固定髖臼位置不當(dāng)均可損傷坐骨神經(jīng)（SN）[6]，故手術(shù)應(yīng)快中求穩(wěn)，嚴(yán)格操作規(guī)程。

臨床采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頭缺血性壞死術(shù)后的常見并發(fā)癥有：深部靜脈栓塞、術(shù)后感染、人工骨周圍骨溶解、低血壓、假體脫位等。這些并發(fā)癥的產(chǎn)生和患者自身身體狀況、所用假體材料、術(shù)后護(hù)理、術(shù)后患者功能鍛煉等有較大關(guān)系。人工髖關(guān)節(jié)是由人工髖臼和人工股骨頭組成，隨著材料科學(xué)的不斷發(fā)展，人工髖關(guān)節(jié)已由最初的金屬材料發(fā)展成了現(xiàn)在的超高分子聚乙烯材料，大大減少了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但是假體周圍骨溶解的問題仍然存在，國內(nèi)外學(xué)者曾嘗試過采用高絞聯(lián)聚乙烯金屬、氧化鋁陶瓷和陶瓷等三種材料組合成關(guān)節(jié)面材料，希望藉此達(dá)到減少或者消除人工髖關(guān)節(jié)和人體骨頭間產(chǎn)生的聚乙烯磨損顆粒，能從源頭上防止骨溶解的產(chǎn)生，但是經(jīng)過臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，這些材料的使用的確可以減少骨溶解的產(chǎn)生，但是距離徹底消除骨溶解并發(fā)癥的產(chǎn)生還存在較大的差距。術(shù)后合宜的護(hù)理和早期功能鍛煉指導(dǎo)可以減少患者術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，患者術(shù)后早期活動(dòng)可以有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。通過醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，可以使患者循序漸進(jìn)、科學(xué)的恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能，達(dá)到關(guān)節(jié)重建的目的[7]。

總之，臨床治療股骨缺血性壞死首先要根據(jù)患者的自身實(shí)際情況及不同的股骨缺血性壞死類型選擇適宜的方法進(jìn)行治療，術(shù)后要進(jìn)行合宜的護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，可以使患者取得較好的近期治療效果及遠(yuǎn)期康復(fù)效果。

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