腰硬聯合麻醉和單純硬膜外麻醉在髖關節置換術中的不同臨床效果研究

劉 建

（河南省南陽市第一人民醫院麻醉科，河南 南陽 473010）

腰硬聯合麻醉（CSEA）是近幾年來開展的一種椎管內阻滯技術。以往研究表明CSEA效果確切，并發癥少，且用藥量少，可極大地減低患者手術中的牽拉反應，是一種可信賴的麻醉方法。以往高齡患者髖關節置換手術采用連續硬膜外阻滯（EA），存在誘導時間長和難掌握局麻藥劑量的缺點[1]。近年來，我們采用CSEA技術，避免了上述缺點，取得了良好效果。近年來，我們采用CSEA技術，避免了上述缺點，取得了良好效果。本研究對124例行髖關節置換術的老年患者比較了CSEA組和EA組的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2010年12月，全組共124例行髖關節置換術患者，男58例，女66例；年齡66～85歲，平均75.1歲；ASAⅠ～Ⅲ級，合并高血壓者16例，術前均用藥物控制，心電圖示心律失常及心電圖異常改變46例，合并慢支、肺氣腫19例。隨機分成兩組：Ⅰ組64例患者，行腰硬聯合麻醉，Ⅱ組60例患者，行連續硬膜外麻醉。

1.2 麻醉方法

所有病例術前30min阿托品0.5mg、肌內注射魯米那鈉100mg。入室后常規監測血壓、脈搏及心電圖，建立靜脈通路。Ⅰ組：硬膜外穿刺成功后，經穿刺針置入腰穿針穿破蛛網膜，給患者注射0.5%布比卡因（8～12）mg，再置入硬膜外導管，患者改平臥位，頭端向上置入3cm，以針刺法測定腰麻阻滯范圍。腰麻10min后，經硬膜外導管注入0.5%布比卡因5～8mL。Ⅱ組：經T12～L1間隙硬膜外穿刺成功后，向頭置管3cm，平臥后經硬膜外導管注試驗量2%利多卡因5mL，觀察5min無不良反應，測平面后追加0.5%布比卡（8～12）mL。術中每間隔1h追加0.5%布比卡因5mL。麻醉及手術中出現低血壓（低于入室基礎值20%）時，經靜脈給予麻黃素每次10～15mg糾正；脈搏低于50次/min時，經靜脈給予阿托品每次0.2～0.5mg糾正。

1.3 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組患者麻醉效果統計學比較

兩組患者在一般臨床指標上差異無統計學意義（P＞0.05），阻滯平面均滿足手術要求。在麻醉起效時間和局麻藥用藥量上兩組差異有統計學意義（P＜0.01）。麻醉成功率上Ⅰ組也高于Ⅱ組。結果見表1。

表1 Ⅰ組和Ⅱ組麻醉效果比較

2.2 麻醉對循環系統、呼吸系統影響比較情況

兩組患者心率（HR）值麻醉前后相比均無顯著性差異（P＞0.05）。麻醉后10min、20min收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）的值與麻醉前比明顯降低（P＜0.01）。Ⅰ組患者麻醉后10min、20minSBP、DBP值與麻醉前相比無顯著差異（P＞0.05）；血氧飽和度SpO2因持續低流量吸氧，麻醉后10min、20min值均高于麻醉前。結果見表2。

表2 兩組患者血液動力學比較

3 討 論

手術醫師常希望能有一個肌松較完善的麻醉，而硬膜外麻醉由于其阻滯的不完全性，造成手術牽拉反應重，麻醉效果常不滿意。國內報道硬膜外麻醉的失敗率為9.55%[2]。以往采用連續硬膜外麻醉，常常因效果欠佳等造成手術操作困難，甚至需臨時改用全麻。而近年來興起的CSEA技術效果確切，它通過蛛網膜下腔阻滯起效時間短，牽拉反應少，利于手術的順利開展。

腰硬聯合麻醉效果顯著，鎮痛完善，給患者注藥后3min即可出現麻醉平面，10～15min麻醉平面固定。老年患者髖關節置換術術前并發癥比較多，手術中需保證患者體內血流動力學的穩定，并保證患者心肌氧的供需平衡[3]。腰硬聯合止痛完善，且起效快，短時間內可以完全阻斷感覺神經、交感神經、運動神經等，減少了對患者機體的應激反應，使老年患者維持在一較穩定的狀態，此外，聯合麻醉平面可控性也比較強，采用小劑量局麻藥向頭端擴散少，其不良反應發生比較少，因老年人心血管代償功能差，所以應重視調節患者的體位和麻藥的比重及注藥的速度等。CSEA組患者硬膜外給藥后易出現較廣泛的阻滯范圍，其原因有學者認為是由于局麻藥通過脊麻針在硬膜上留下的小孔進入蛛網膜下腔以及在腰麻給藥后使硬膜外腔容積減少壓力升高之故。也有學者認為是由于硬膜外注入的液體擠壓硬膜囊，使腦脊液中的局麻藥向頭側移動所致[4]。故硬膜外用藥應注意平面過高造成呼吸循環的過度抑制。當腰麻平面達T7時手術在腰麻下進行，如腰麻平面未達到要求時，可經硬膜外導管追加相應劑量的麻醉藥使平面達到T10。腰麻聯合硬膜外麻醉中應加強監測，做好一切應急準備。

老年患者對麻醉手術耐受力降低，常合并多種疾病，故術前必須充分估計患者心肺肝腎等重要臟器的功能，術中嚴密觀察其生命體征非常重要。髖關節置換手術具有創傷大、失血多的缺點[5]，許多患者會隨時出現潛在的并發癥，增加了麻醉的風險性，如選用全身麻醉，其術后易發生呼吸系統障礙等各種并發癥。腰硬聯合麻醉因血管擴張改善了下肢血流，阻斷了應激反應，完全可以滿足手術要求的麻醉范圍，從而減少了各種并發癥的發生率。老年患者因肺順應性、肺泡彈性、動脈血氧分壓隨著年齡的不斷增加而降低，老年人重要臟器氧供可能已達到臨界狀態，并且常合并慢性肺部疾患，麻醉手術期間更易發生缺氧以及CO2蓄積，故麻醉平面一定要嚴格控制在T10以下，術中持續低流量吸氧，連續監測SpO2，這樣有利于及時發現呼吸功能的改變，提高麻醉手術的安全性。本研究還發現，腰麻后低血壓的發生率較硬膜外組高，這也是許多報道的一致結果[5]，但只要注意預防和監測并及時進行相應處理，均可迅速好轉。本研究CSEA組有42例、EA組有16例出現低血壓（收縮壓低于90mmHg，或收縮壓低于術前30mmHg），經加快輸液、靜注麻黃素15～30mg，均迅速好轉。

綜上所述，CSEA效果確切，起效迅速，并發癥少，可為老年患者實施髖關節置換術提供快速滿意的麻醉效果，是一種值得推廣的麻醉方法。

[1]鄭靖.硬膜外復合全麻在中上腹部手術的應用[J].中國現代醫生,2009,47(25)：173-174.

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[3]Fleming B,Mc Collough M,Henderson HO.Myth：Atropine should be administered before succinylcholine for neonatal and pediaf i c intubation[J].Can J Emerg Med,2005,7(2)：114-117.

[4]翟清.腰硬聯合麻醉一點法與兩點法在剖宮產中應用的比較[J].臨床和實驗醫學雜志,2006,10(4)：306-308.

[5]高元麗,彭心宇,代志剛.不同麻醉方法對圍手術患者應激水平影響及其臨床研究[J].新疆醫學,2006,36(2)：108-110.

[6]趙新生.腰麻與硬膜外麻醉對剖腹產母嬰安全及應激反應的影響[J].中華麻醉學雜志,2003,18(2)：73.