耐藥肺結核的外科治療分析

陳化專

（山東省菏澤市傳染病醫院，山東 菏澤 274029）

近年來，近年來結核病發病率近年來有逐漸回升的趨勢，我國面臨同樣嚴峻的狀況。結核菌抗藥菌株的增加可能是其原因之一[1]。對于抗結核藥物敏感的大多數患者均可臨床治愈，耐藥性肺結核患者約有40%，在10年后可能發生病情進展或復發[2]。外科手術治療作為耐藥結核患者的一項重要的治療措施表現出越來越顯著的療效。我們回顧了從2007年1月到2010年10月菏澤市傳染病醫院收治的103例耐藥肺結核手術患者經驗療效，現分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取菏澤市傳染病醫院自2007年1月至2010年10月間收治的103例耐性肺結核手術患者。其中男性64例，女39例，年齡18～67歲，平均年齡42.39歲。病變位于左胸者55例，右胸者48例，二者均有病變者33例；所有患者中慢性纖維空洞型肺結核43例；合并支氣管擴張者32例，霉菌感染19例，慢性結核性膿胸者18例，支氣管胸膜瘺9例。患者從發病到實施手術的時間為1.3～31.4年，平均7.9年，39例患者在發病10個月已對INH、SM、RFP、EB、PZA產生耐藥。

1.2 耐藥情況

所有患者術前均反復長期化療，有半年以上的排菌時間。103例患者均使用用美國Becton Dickinson 公司生產的BAC960快速培養儀行術前痰液結核菌耐藥性檢查（H，S，R，E），結果顯示，全耐4種藥者28例（28%），耐3種藥者34例（34%），2種藥耐藥者16例（16%），同時耐（H，R） 者13例。100例中耐INH者85例（85%），耐SM者76例（76%），耐RFP者91例（91%），耐EB者52例（52%）。

1.3 術前準備

①檢查心電圖和肺功能，了解患者可承受手術方式。②常規檢查正側位胸片和胸部CT，充分了解病變的范圍、性質及周圍組織累及情況，并排除其他余活動性結核病灶[3]。③必要時行纖維支氣管鏡檢查，以排除肺切除近端支氣管內膜結核。④術前常規應給予3個月規律有效的強化化療。⑤術前行1、2 周超聲霧化吸入，有利于病灶內容物排出。⑥改善一般狀況，糾正營養不良，積極治療合并癥。

1.4 手術方式

所有患者中，全肺切除25例，其中左全肺切除19例，右全肺6例。肺葉切除79例，其中左上肺切除28例，左下肺切除12例；右上肺切除23例，右下肺切除4例，右上中肺切除11例。行肺段切除術者5例。避免開胸的患者行胸廓成型術，本研究中胸廓成型術4例。另外，11 例行胸膜全肺切除術，1例行左肺上葉空洞切開，縫縮加胸改術。13例經二次手術者治愈。

1.5 術后化療

103例患者術后均繼續給予3種以上常規有效抗結核藥，并給予氟喹諾酮類聯合規律化療6～12個月。

2 結 果

103例患者中92例術前痰菌陽性，83例術后痰菌陰性，陰轉率90.21%，其中全肺切除的陰轉率為96%。30例咯血患者者術后均停止咯血。術后10例患者發生并發癥，3例發生肺葉結核播散，2例出現術后早期胸腔內活動性出血，3例出現術后支氣管殘端瘺，胸腔內殘腔感染1例。并發癥的發生率為8.74%，1例患者術后死亡，死于心臟停搏，病死率0.97%。103例患者中96例得到定期隨訪，隨訪1年以上，隨訪率93.20%。每月復查1次痰菌培養及X線胸片，隨訪期間5例患者持續排菌 （4.85%），均為微量排菌，其他患者均治愈，臨床治愈率91.26%。隨訪期間未發現復發病例。見表1。

表1 耐藥肺結核患者術后情況（N，%）

3 討 論

在20 世紀60年代以前，由于缺乏有效的抗結核藥，結核病治療的重要手段是外科手術[4]。隨著醫學發展，有效化療藥物逐漸取代外科治療。近年來，結核菌的耐藥性增加，結核病在世界范圍內逐漸增多，藥物治療效果欠佳，手術治療再次發揮其關鍵作用[5]。多耐藥性肺結核的外科手術治療絕對指征包括空洞性肺結核長期排菌、支氣管胸膜瘺、支氣管擴張并發咯血、毀損肺等[6]。手術切除肺部的結核病灶，提高多耐藥性肺結核患者的治愈率和轉陰率一個重要的手段[7]。目前手術時間的確定還為達成一致行，有研究顯示抗結核治療＜2個月，耐藥發生率為7 %；2～14個月，耐藥發生率為19 %，＞14個月耐藥發生率為39 %[8]。因此，盡早手術對于肺結核患者的耐藥性產生有一定效果。我們應該根據患者身體的一半狀況和肺功能選擇合適的手術方式。具統計全肺切除術的療效最佳，我們的也研究發現25例全肺切除術術后痰菌的陰轉率為96%，高于行其他術士的患者。分析其原因可能是切除了活動病灶及隱藏性結核菌病灶組織，清除比較徹底。本研究中4例患者，因術前一般情況較差，難以承受肺葉切除術，而行改良胸廓成型術，術后3例癥狀好轉。Goble等研究建議術后應繼續抗結核治療18～24個月。我們主張術后化療時間的長短應根據術后余肺病灶的情況，痰菌排放的情況，切除標本組織病理學檢查的情況來確定。術后隨訪和監督對于患者預后也非常重要，本研究103例患者，96例得到定期隨訪，隨訪率達93.2%。研究顯示，術后不堅持經規律的化療會增加手術的并發癥。喹諾酮類藥物具有較好的抗菌作用，耐藥的結核菌術后聯合應用有明顯療效。本研究103例患者術后均繼續給予3種以上常規有效抗結核藥，并給予氟喹諾酮類聯合規律化療6～12個月，效果顯著，隨訪期間為發現復發病例。本研究結果表明，外科手術治療是耐藥性肺結核一項重要措施，治愈率91.26%，術后并發癥發生率8.74%，病死率0.97%，對于耐藥性肺結核的系統綜合治療起著不可或缺的作用，值得臨床推廣應用。

[1]黃朝林,倪正義,陳兆輝,等.耐多藥肺結核122例外科治療的臨床分析[J].臨床肺科雜志,2011,16(4)：564-566.

[2]唐際富,許建榮,韋鳴,等..36例耐多藥肺結核患者的外科治療及圍術期處理[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2010,17(5)：419.

[3]王健,王正.肺結核的外科治療[J].臨床醫藥實踐,2010,19(3)：86-89.

[4]龔昌帆,白連啟,閻東杰,等..205例肺結核合并支氣管結核的外科治療回顧分析[J].中國防癆雜志,2009,31(12)：706-708.

[5]白連啟.388例肺結核外科切除病例分析[J].中國防癆雜志,2009,31(8)：484-487.

[6]杜秀然,李明珠,李輝,等..低肺功能肺結核外科治療36例手術探討[J].河北醫藥,2009,31(7)：837-838.

[7]李遠航,陳星.耐多藥肺結核病的外科治療[J].臨床肺科雜志,2009,14(2)：247-248.

[8]楊德康,熊信國,成向陽,等..老年肺結核外科療效分析[J].中國老年學雜志,2009,29(2)：244-245.