高齡活體供腎移植臨床研究

許亞宏，李 健，馬小平，盧 奕，陳 萍，郭 瑜

(中國人民解放軍第四五二醫院泌尿外科，四川成都610021)

活體腎移植具有組織相容性好、長期存活率高、排斥反應發生率低、免疫抑制劑量小等優點，目前國內外均已廣泛開展。在多數移植中心，父母供腎給子女的比例在30%以上，我院的比例為37.3%(59/158)，并有上升趨勢。而等待供腎的父母中有相當部分為高齡人群，如果這部分人群可以成為臨床供體，則對于擴大供腎來源將具有重要意義。高齡供腎是否可行，供體年齡上限如何掌握，國外有一些經驗，國內尚未見更多報道。為了總結高齡活體供腎移植臨床經驗，切實提高手術安全性和保障供體安全，對我院開展的11例高齡活體供腎移植情況進行總結，并與同期開展的適齡活體供腎移植供、受體臨床資料進行比對分析。

1 資料和方法

1.1 供、受者一般情況 高齡活體供腎移植組(A組)11例：供體(A1組)中父親供腎4例，母親供腎7例，年齡60～65歲。受體(A2組)年齡22～37歲，均明確診斷為慢性腎功能不全尿毒癥期而首次接受腎移植術，原發病包括慢性腎小球腎炎10例，糖尿病腎病1例。供、受者ABO血型完全相同者7例，O型供給B型2例，O型供給A型1例，A型供給AB型1例。淋巴細胞毒交叉配合試驗為陰性。HLA配型情況：1抗原錯配2例，2抗原錯配2例，3抗原錯配7例。受者群體反應性抗體檢測PRA均為陰性。適齡活體供腎移植組(B組)96例：供體(B1組)供者中男性54例，女性42例，年齡21～59歲。受者(B2組)中男性67例，女性29例，年齡18～65歲。供受者關系：父母供給子女32例，子女供給父母8例，兄弟姐妹間供腎37例，旁系親屬供腎者9例，妻子供給丈夫9例，丈夫供給妻子1例。供、受體血型符合輸血原則。供受者淋巴細胞毒交叉配合試驗陰性。

1.2 移植術前準備 遵照國家衛生部《人體器官移植條例》，要求完善公證手續及簽訂手術同意書，通過醫院移植倫理委員會討論，確保活體腎移植的合理性和合法性。受者術前充分進行血液透析、調整血壓及糾正貧血等對癥治療處理以調整全身情況，排除手術禁忌征。術前24小時口服霉酚酸酯2.0 g，預防性靜脈應用抗生素。供者常規檢查包括生命體征觀察;血、尿、糞常規，肝、腎功能，血糖，血脂，凝血功能，傳染病學相關檢查，腹部B超，胸部照片，心電圖，同位素腎圖，雙腎動脈造影。對高齡活體供腎者術前雙腎分腎功能進行仔細審查，采用實驗室檢驗、超聲、靜脈腎盂造影、同位素腎圖、ECT相結合的方法，確保供體雙腎腎小球率過濾(glomerular filtration rate，GFR)＞80 ml/min;保留側腎臟 GFR≥40 ml/min。并對高齡供體常規進行肺功能和頭顱CT檢查。

1.3 手術方式 供體均采用開放手術取腎，取11肋間切口或經12肋切口。切除供腎前約10 min靜脈注射肝素40 mg、速尿40 mg，供腎切除后以魚精蛋白50 mg中和體內肝素。供腎切取后立即置入無菌冰水中，并以4℃ HCA器官保存液快速灌注供腎，分支動脈逐一灌注，直至腎臟色澤蒼白、腎靜脈流出液清亮。供腎置于髂窩。移植腎動脈主干均與髂內動脈端端吻合。移植腎靜脈與髂外靜脈行端側吻合。尿路重建均自同側膀胱頂部采取隧道包埋抗返流法進行吻合。高齡活體供腎切取應制定嚴密手術方案，盡量縮短手術操作和麻醉時間，減少供腎冷缺血時間。避免血管牽拉及反復鉗夾，防止血管內膜損傷。

1.4 術后治療 供者常規接受抗炎、止血、支持等對癥處理。高齡活體供腎者術后均行特級護理，仔細觀察病情，了解心理狀況，注重實驗室檢查結果分析比對。受者均常規采用環孢霉素A(或他可莫司)、霉酚酸酯及強的松三聯免疫抑制治療方案。術中靜脈滴注甲潑尼松龍琥珀酸鈉1.0 g，術后3天均給予0.5 g，術后第4天開始口服強的松30 mg，1/d，術后1周減至20 mg/d，術后2個月減至15 mg/d，術后6個月減至10 mg/d維持;霉酚酸酯用量為0.75 g，2/d，口服，術后1 月減至0.5 g，2/d，口服;術后肌酐下降至250μmol/L以下時，開始使用環孢霉素A(或普樂可復)，環孢霉素A起始劑量為4 mg/(kg·d)，普樂可復起始劑量為0.10 mg/(kg·d)，用藥后4天根據血藥濃度調整用量。

1.5 資料收集 所有供、受體術后均常規行門診隨訪。對供體術后1月、3月、6月、12月血壓、腎功能和24H尿蛋白定量情況及受體在術后1月、3月、6月、12月移植腎功能狀態進行收集整理和比對分析。

1.6 統計學方法 數據以±s表示，采用SPSS 10.0統計軟件行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 供者情況 取腎手術用時70～120 min，平均熱缺血時間2～3 min，冷缺血時間＜50 min。術中無大出血及胸膜損傷情況出現。術后1周復查腎功能均正常，切口一期愈合，無肺部感染及切口感染，術后7～15 d出院。移植手術用時120 min～200 min，受者術后平均住院時間27±4天;9例于術后3天、2例于術后7天血肌酐恢復正常水平;1例受者術后出現移植腎功能延遲恢復，經間斷血液透析治療15天恢復正常;1例受者術后10天并發急性排斥反應經應用MP治療后逆轉;1例合并出現尿瘺，經保守治療治愈。

2.2 數據分析 術后6、12月A2組與B2組移植腎存活率分別為100%、90.9%和98.9%、95.8%，組間差異無統計學意義(P＞0.05);B2組術后1月、3月、6月、12月血肌酐指標同A2組間差異均無統計學意義(P＞0.05)，結果見表1;A1組術后1月24h尿蛋白定量和收縮壓指標均較A2組增高，差異有統計學意義(P ＜0.05);術后3、6、12月尿蛋白定量和術后6、12月收縮壓值在A1、A2組間差異均無統計學意義(P ＞0.05)，結果見表2。

表1 A2、B2組移植腎血肌酐指標 (μmol/L)

表2 A1、B1組24H尿蛋白定量及血壓監測情況

3 討論

高齡供腎不是理想腎源，但腎源嚴重不足使移植界提出邊緣供腎概念，其中便包括降低供體年齡限制的高齡活體供腎移植。由于我國家庭人員構成變化的特點，同胞(兄弟姐妹)間活體器官移植比例逐步下降，父母給子女的供腎所占的比例在活體供腎移植中逐步增加。相應地，作為邊緣供腎的高齡供腎移植數量便有逐步增長的預期。國外關于高齡活體供腎移植的臨床研究結果證實了其安全性和有效性[1，2]。同時有學者認為，健康親屬供體是腎移植廣大的供腎來源，供體不僅是父母(兄弟姐妹)，而且可以是祖父母[3]。Gabolde甚至認為供者年齡根據具體情況可放寬至75歲[4]。

Neipp等[7]報道，供者年齡 ＞60歲的活體腎移植，術后1、5年移植腎存活率分別為97%和90%，認為年齡不是活體供腎的限制條件[5]。年齡增長與腎臟結構自然衰老關系密切，年齡較大的供體的GFR偏低，代償功能下降，腎臟異常病理表現也較多，使用高齡供腎可增加腎功能延遲恢復(Delayed graft function，DGF)及排斥反應的發病風險[6，7]。同時，活體親屬腎移植不同于尸體腎移植，醫患雙方對移植成敗的期望值高而承受能力較差。因此，高齡活體供腎移植術前應審慎進行移植效果評估，認真考慮受體的移植效果及供體的預后情況，尤其遠期結果。結合工作實際，我們總結應在以下幾個方面完善臨床工作以保證高齡活體供腎移植的順利、有效進行。首先，術前必須注重高齡供體的篩選過程。我們對高齡活體供腎者術前雙腎分腎功能應進行仔細審查，采用實驗室檢驗、超聲、靜脈腎盂造影、同位素腎圖、ECT相結合的方法，確保供體雙腎總GFR＞80 m l/min;保留側腎臟GFR≥40 ml/min。同時，篩查出腎臟本身病變、糖尿病及器質性心腦血管系統疾病的供體一律排除在外。第二，手術方式的選擇，我們建議最好選擇開放供腎切取術。與腹腔鏡下供腎切取相比較，不僅可以減少供腎的冷、熱缺血時間，還能夠避免腹腔鏡氣腹對高齡供體全身循環及內環境的影響，進而可以縮短手術時間和減少對供體的損傷。第三，應注重術后高齡供體的病情監護和隨訪過程。活體供腎捐獻手術后，由于存留腎單位的減少、手術應激、血容量改變以及腎素-血管緊張素系統功能異常等因素的影響，供者在術后短期內出現血肌酐和24小時尿蛋白定量指標增高。隨著術后時間的延長，腎小球代償功能的激活，腎功能可進一步恢復至術前水平，并保持較為穩定的狀態。術后早期供者血壓增高情況多為可逆性的，不會影響到供者的生存質量[8]。因此，我們有必要對已開展的高齡活體供腎移植受體病情進行長期隨訪和觀察比對，以獲得更加深入全面的資料以指導我們的臨床工作。

我們認為，高齡活體供腎移植應在術前嚴格供體身體狀況評價、仔細手術操作、嚴謹術后病情監測、細致進行病情隨訪，便可以獲得較為滿意的臨床效果。

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