雷帕霉素聯合小劑量環孢素在腎移植受者轉換治療后的2年臨床觀察

朱 蘭，陳 剛，黃 偉，林正斌，劉 斌，曾凡軍，陳孝平

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院器官移植研究所，武漢漢口430030)

目前，國內外腎移植術后免疫抑制維持治療的主流用藥還是以鈣調磷酸酶抑制劑(calcineur ininhibitors，CNIs)為基礎的經典三聯治療，使用雷帕霉素(sirolimus，SRL)的方案主要以取代CNIs而聯合霉酚酸酯(mycophenolate mofetil，MMF)為主，采用SRL聯合小劑量CNIs方案的研究不多，迄今國內更缺乏這方面報道。由于環孢素(cyclosporine，CsA)和SRL在體內外均有良好的協同免疫抑制作用，SRL聯合小劑量CsA可能是一種既能有效避免CNIs毒副作用又能不增加排斥風險的新方案。為探討腎移植受者從經典CsA三聯治療轉換為SRL聯合小劑量CsA治療能否取得較好的臨床效果，本研究通過平均2年的隨訪，觀察了46例腎移植術后由經典CsA三聯免疫抑制治療轉換為SRL聯合小劑量CsA治療的臨床有效性及安全性。

1 資料與方法

本研究從2007年開始，陸續按下述入組標準選取了46例口服CsA+MMF+強的松(Prednisone，Pred)的腎移植受者，進行SRL+小劑量CsA+Pred的轉換治療。入組病例一般資料詳見表1，平均隨訪2年左右。

表1 一般資料

1.1 轉換標準 ①腎移植后超過3月;②轉換前能夠耐受MMF 1g/d，無明顯骨髓抑制現象發生。

1.2 轉換方法 ①轉換時給予SRL(雷帕鳴 ，美國惠氏制藥)初始劑量2 mg q d，3天后減為1 mg q d，4天后根據血藥濃度調整劑量，SRL目標谷濃度為4～7 ng/ml。②轉換時先將CsA劑量減半，在SRL濃度達標后再調整劑量，使CsA谷濃度維持在20～50 ng/m l即可。③MMF減藥到0.25 q 12 h，待SRL達到目標濃度后停用。④SRL與CsA在早上同時服用(8 Am)。

1.3 分組 根據轉換時的基礎移植腎功能和蛋白尿水平，分組如下：A.主動轉換組(27例)：轉換前血肌酐(serum creatinie，Scr) ＜140 μmol/L，無或僅輕微蛋白尿，24小時尿蛋白總量＜500 mg;B.被動轉換組(19例)：轉換前Scr＞140μmol/L，蛋白尿＜2+或24小時尿蛋白總量＜1000 mg。

1.4 觀察指標 所有病例在轉換后(0、3、6、12、24月)觀察及比較Scr、由MDRD公式計算的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)和尿蛋白變化，并動態監測PRA水平，評估B淋巴細胞因免疫抑制不足而激活的風險，同時記錄轉換后急性排斥反應發生率和SRL相關的副作用(包括血常規和血脂的變化等)。

1.5 統計方法 線型變量以平均值±標準差表示，差異顯著性采用t檢驗。

2 結果

2.1 轉換前后用藥比較 ①主動轉換組：轉換前CsA平均劑量為(138±52)mg/d，平均谷濃度為(106±29)ng/ml;轉換后3月的平均劑量為(54±16)mg/d，平均谷濃度為(35±16)ng/ml，平均減藥幅度為61%(P＜0.01)。轉換后3月的SRL平均劑量為(0.80±0.36)mg/d，平均谷濃度為(6.4±1.97)ng/ml。②被動轉換組：轉換前CsA平均劑量為(150±47)mg/d，平均谷濃度為(120±38)ng/ml;轉換后3月的平均劑量為(54±16)mg/d，平均谷濃度為(48±8)ng/m l，平均減藥幅度為64%(P＜0.01)。轉換后3月的SRL平均劑量為(1.1±0.53)mg/d，平均谷濃度為(6.1 ±3.8)ng/ml。

2.2 退組情況 ①主動轉換組：平均2年的隨訪期間，27例受者中僅3例(11%)在轉換后6～18月退組，原因分別為關節痛癥狀自覺加重(1例)、慢性腹瀉(1例)、及蛋白尿加重(1例)，退組時3例受者的移植腎功能均保持良好。②被動轉換組：19例受者中10例(53%)在轉換后3～32月退組，其中6例因移植腎功能慢性進展而需恢復血液透析。2例受者轉換后eGFR雖然有所改善，但因蛋白尿加重而改變免疫抑制方案。另外2例受者腎功能及尿蛋白情況平穩，但因不能堅持隨訪而退組(見表2)。所有退組病例在轉換前eGFR在22～33 ml/min/1.73 m2。

2.3 移植腎功能變化 ①主動轉換組：絕大多數病例(25/27)在轉換治療后早期均出現Scr一定程度下降，平均由轉換前(109±27)μmol/L降至轉換3月后的(97±19)μmol/L(P ＜0.01)，見圖1a;eGFR也出現顯著改善，由轉換前的平均(63±11)ml/min/1.73 m2上升至(71±12)ml/min/1.73 m2(P＜0.01)，見圖1b。在其后的2年隨訪時，血肌酐和eGFR繼續保持平穩，分別為(99±14)μmol/L和(69±9)ml/min/1.73 m2(圖1)。②被動轉換組：未退組的9例受者在轉換時已存在慢性移植腎功能明顯受損，血肌酐平均(195±43)μmol/L，eGFR平均(33±8)ml/min/1.73 m2，但轉換治療3月后同樣觀察到移植腎功能明顯好轉，血肌酐下降至(165±39)μmol/L，eGFR上升至(41±15)m l/min/1.73 m2(P＜0.05)。并且轉換2年后維持穩定。

表2 被動轉換組退組情況

圖1 主動轉換組移植腎功能變化 a：Scr；b：eGFR

2.4 蛋白尿變化 ①主動轉換組：所有27例受者中19例(70%)受者的尿蛋白在轉換前后均保持陰性;在轉換前已經有輕度蛋白尿的8例受者中：4例(50%)受者在同時應用雷公藤多甙片等輔助治療下出現蛋白尿好轉或消失;3例蛋白尿僅輕微增加(2例：－到±;1例：±到1+)。唯一明顯增加的1例受者(合并糖尿病)在轉換1年后24小時尿蛋白總量達2.3 g而退組，轉為FK506+MMF方案。②被動轉換組：退組的10例受者中有8例蛋白尿顯著加重，而未退組的9例受者中僅1例出現尿蛋白輕度增加，其余受者均保持尿蛋白穩定。

2.5 轉換前后PRA變化 本研究中33例受者接受了動態PRA監測，結果提示：①轉換時PRA已經陽性的10例受者中，超過一半的受者(6例)在轉換后出現了PRA水平明顯下降甚至轉陰。其中，PRA-I類抗體平均下降21%，II類抗體平均下降15%(詳見表3)。其余4例受者的PRA在轉換后也未出現繼續升高，水平保持穩定。②轉換時基礎PRA陰性的22例受者中，除1例在轉換后PRA-Ⅱ類抗體由2.3%上升至47.4%外，所有受者都繼續保持了PRA陰性，即95%的受者在2年隨訪期間保持了低PRA水平。

表3 PRA陽性好轉病例的前后變化

2.6 急性排斥反應 無論主動轉換組還是被動轉換組，所有46例受者在隨訪期間均未出現血肌酐的急性升高，沒有發生病理證實的急性排斥反應，提示本方案在預防急性排斥反應方面安全有效。

2.7 血脂變化 隨訪2年期間，大多數受者出現一定程度的血脂升高現象，其中14例(30%)受者需服用他汀類降脂藥物治療。轉換前，所有受者的平均膽固醇和甘油三酯分別為(5.0±0.8)mmol/L和(1.3±0.6)mmol/L，轉換后在降脂藥物的保護下穩定在(5.2±1.3)mmol/L和(1.9±1.3)mmol/L;雖然輕微上升，但差距無統計學意義。

2.8 其它 本方案中的SRL谷值濃度控制在4～7 ng/ml，在此范圍中，沒有受者出現白細胞或血小板計數低于正常值下限等骨髓抑制表現，紅細胞計數及血紅蛋白水平也比較穩定。隨訪期間也未觀察到口腔潰瘍、肺部感染及其它嚴重感染發生。

3 討論

目前，以CNIs為基礎的經典三聯免疫抑制方案仍是國內外腎移植術后預防排斥治療的主流用藥。然而，CNIs固有的腎毒性限制了該類藥物的長期大劑量使用。SRL相比CNIs而言獨具三方面優勢，其一是沒有腎毒性，其二是有誘導免疫耐受的潛能，其三是獨特的抗腫瘤作用。但國外研究表明，若完全撤除CNIs，以SRL替代CNIs和MMF聯用，仍有增加腎移植后排斥反應的風險。著名的SYMPHONY研究證實，在接受了抗IL-2R誘導治療的腎移植受者中，初始治療選擇SRL聯合MMF方案組的急性排斥發生率為37%，明顯高于正常劑量或低劑量CNIs聯合MMF治療的方案組[1]。除此之外，由于SRL和MMF均有骨髓抑制的副作用，兩者聯用可能引起較高比例的患者出現逐漸加重的低白細胞血癥、貧血或低血小板血癥，導致患者不能長期耐受。因此，臨床實際工作中，以SRL聯合MMF并非腎移植術后免疫抑制初始治療或維持治療的首選方案。

我們認為，與SRL聯合MMF相比，聯合小劑量CNIs可能是SRL的更好選擇。其一，從藥理機制上SRL和環孢素在體內外均有良好的協同免疫抑制作用，能更加安全的預防急性排斥反應[2];其二，雖然CNIs具有一定腎毒性，但這種毒性作用呈劑量相關性，若能最大程度的降低CNIs藥量，則能最大限度的減少CNIs慢性腎毒性，保護移植腎功能。其三，與CNIs聯用時，SRL的使用劑量可以比足量稍低，控制在亞治療劑量(谷值4～7 ng/ml)即可，這樣也能同時減少SRL的副作用，如骨髓抑制和高脂血癥等。上述觀念已在國外的最新報道中得到了初步證實[3]。在去年的第10屆美國器官移植年會上，Kahan等在大會作專題報告，聯合SRL和減劑量的CsA(減量80%)作為腎移植術后初始治療能取得良好的臨床效果，相比SRL聯合足量的CsA(167例)和單用足量 CsA(233例)兩種治療方案，該組病人(192例)的1～5年血肌酐明顯降低(P ＜0.01)，5年移植腎存活率也明顯增高(P ＜0.007)，提示SRL聯合小劑量CsA的方案是一種非常有前途和希望的免疫抑制方案。但該研究的對象是腎移植術后初始免疫抑制治療的病人，而沒有觀察術后轉化為SRL聯合減量CNIs治療的病例。迄今國內更缺乏這方面報道，對中國人群中的腎移植受者采用轉換治療為SRL聯合小劑量CNIs治療能否取得較好的臨床效果還不清楚。

本研究通過平均2年的臨床隨訪表明，在移植腎功能相對正常的主動轉換組，幾乎所有病例(93%)在轉換后早期出現移植腎功能顯著改善，隨訪2年時，移植腎功能仍繼續保持穩定。即使在移植腎功能已經明顯受損的被動轉換組，仍有近50%的受者從轉換治療中收益，其移植腎功能在平均2年的隨訪期內也得到明顯的改善。這個結果充分證實了大幅度降低CNIs藥量能減少腎毒性，優化移植腎功能。然而，必須指出的是，當移植腎因各種原因已經出現功能明顯受損而被動轉換時，臨床改善的效果相對比較有限，不少移植腎的慢性病變仍然繼續緩慢進展，直至失功。本研究被動轉換病例中有6例受者因為不可逆的慢性移植腎功能不全而退組，其轉換時的eGFR均較低，即使這些受者在轉換后并未出現新發的急性排斥反應，也無PRA水平的增加，但轉換治療已不能明顯改善顯著受損的移植腎功能。因此，轉換治療時的基礎移植腎功能很重要，應把握早期時機，在移植腎功能尚正常或只有早期輕度受損時進行為宜。

SRL可能會導致蛋白尿增加，這是一直以來限制其大量使用的主要因素之一。本研究的結果提示，只要在轉換SRL前沒有或僅有輕微的蛋白尿，轉換后SRL的濃度控制在合理范圍，則轉換治療本身不會導致明顯的蛋白尿增加。但若受者已經出現明顯蛋白尿，則不再適合轉換為SRL，否則或遲或早會發生蛋白尿加重，其原因尚難以明確，可能與SRL使用直接相關，但也可能是病變發展所致。此外，若受者存在發生蛋白尿的高危因素時(如合并有糖尿病，或原發病為腎病綜合征等)，轉換SRL治療時也需謹慎。

任何一種良好的免疫抑制方案都應該能有效預防急性排斥反應的發生。本研究采用的方案中，以并不足量的雷帕鳴為主，輔以極低劑量的CsA，其維持治療的免疫抑制強度是否足夠值得關注。結果顯示，所有受者不論轉換前是否有過急性排斥病史、PRA是否已經陽性，在轉換后的2年隨訪里，沒有出現任何新發的病理診斷的急性排斥反應。這個結果與國外最近文獻報道的SRL聯合MMF轉換治療的急性排斥反應發生率(17% ～25%)相比[4～5]，充分體現了 SRL 聯合小劑量CNIs在預防排斥反應方面的優勢。

值得一提的是，本研究還發現SRL聯合小劑量CsA的轉換方案對PRA水平產生了良好的正面影響。動態監測PRA變化提示，從CsA經典三聯治療轉換為雷帕鳴聯合小劑量CsA后，60%的PRA陽性病例出現了明顯的PRA水平下降或轉陰，其余病例的PRA水平也幾乎未繼續升高。而轉換時PRA陰性的病例中，幾乎所有受者能平穩保持PRA陰性。國外雖已有研究表明，SRL可能通過改變T細胞功能(如增加調節性T細胞比例)和影響樹突狀細胞分化等途徑誘導免疫耐受，但對于其影響體液性免疫反應的研究極少[6]。我們的臨床數據首次初步提示，SRL聯合小劑量CsA轉換治療后，在沒有急性排斥反應發生的同時，可能還對PRA陽性的免疫高風險患者具有降低PRA和體液性排斥反應風險的潛能。這個令人振奮的發現提示我們，對移植后腎功能穩定但PRA出現升高的受者主動進行本方案的轉換治療，可能將取得更令人滿意的長期效果。

此外，本免疫抑制方案在經濟學方面也具備一定優勢。在轉換前，本研究中受者平均每日服用環孢素150 mg和MMF 1 g，轉換后平均每日服用環孢素50 mg和SRL 0.9 mg。以進口的新山地明、驍悉和雷帕鳴為例，受者的免疫抑制劑藥費從轉換前平均約4000/月下降到2200/月，在保障用藥安全可靠的同時，本方案大幅減輕了我國醫保局和移植受者個人的經濟負擔。

綜上，SRL聯合小劑量CsA的免疫抑制方案是一種較好的免疫抑制維持治療方案，但在轉換治療時應把握較理想的適應癥。我們建議為：①轉換時移植腎功能基本正常：SCr＜140μmol/L或eGFR＞40 ml/min/1.73 m2;②腎移植后至少3個月以上;③無蛋白尿或24小時尿蛋白總量＜300～500 mg;④轉換前能耐受MMF 1g/d，而無明顯骨髓抑制現象發生。⑤若PRA已出現陽性，可盡早積極轉換治療。

當然，本研究暫時缺乏與同一人群中其他免疫抑制方案(如繼續CsA三聯治療組SRL)間的平行對照，也還需要更多的病例加以驗證。目前我們正在回顧性收集對照組臨床資料，增加符合主動轉換條件的病例，并對組內受者序貫進行3～5年的長期隨訪，以進一步觀察本方案的遠期療效。

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