血霉酚酸水平監測在腎移植臨床的應用現狀及進展

張桓熙，劉巖峰，王長希

(中山大學附屬第一醫院器官移植中心，廣東廣州510080)

作為抗代謝免疫抑制劑，霉酚酸(Mycophenolic Acid，MPA)以其低毒副作用的優點已經在實體器官移植中得到廣泛應用[1，2]。目前，常規的免疫抑制方案組成包括：皮質類固醇，鈣調神經磷酸酶抑制劑(Calcineurin inhibitors，CNIs)和 MPA。但前兩者的長期使用會導致較多甚至嚴重的副作用[3]。因此，近年來，以MPA為主的無腎毒性的免疫抑制方案日益受到重視，特別在移植穩定期采用低劑量或者撤除CNIs或皮質類固醇的方案中，MPA更是起著核心作用。目前臨床應用的霉酚酸藥物主要有霉酚酸酯(Mycophenolatemofetil，MMF，驍悉，Cellcept)和霉酚酸鈉腸溶片(Enteric-coated mycophenolate sodium，EC-MPS，米芙，Myfortic)。研究表明，MPA的代謝存在明顯的個體內和個體間差異并受諸多因素影響，如：移植腎功能、白蛋白水平、鈣調磷酸酶抑制劑的配伍等[4，5]。監測MPA血藥濃度，可使臨床醫生針對不同情況的患者均能取得最好療效并且減少不良反應的發生。本綜述通過總結近幾年霉酚酸水平監測的研究進展，為進一步合理使用MPA并探究如何優化國人抗排斥方案提供線索。

1 MPA 檢測方法

MPA的血濃度曲線下面積(area under the plasma concentration time curve，AUC)是監測MPA暴露的最重要的動力學參數。目前，MPA水平測定方法(見表1)主要有：高效液相色譜法(High-performance liquid chromatography，HPLC)和酶免疫分析法(Enzyme immunoassay，EIA)。前者可根據檢測器的不同，分為紫外檢測法[6～11]、熒光檢測法[12～14]、聯用串聯質譜法[15～19];后者可分為酶放大免疫分析法(Enzyme multiplied immunoassay technique，EMIT)[12，20～22]、克隆酶供體免疫分析法(Cloned enzyme donor immunoassay，CEDIA)[23，24]、基于 IMPDH的酶抑制分析法(IMPDH-based enzyme inhibition assay)[25，26]和最新研究但還沒進入市場的顆粒增強比濁抑制免疫分析法(Particle-enhanced turbidimetric inhibition immunoassay，PETINIA)[27]。

表1 MPA檢測方法歸納

MPA游離濃度測定方法，包括上面提到的HPLC(紫外[6～10]、熒光[12～14]、串聯質譜[15～19])和 EMIT[12，20]。其優缺點及各參數見表 1。測定血游離MPA(free MPA，fMPA)時，樣品需要經過前處理，即把游離的以及與血漿蛋白結合的MPA分離，常用的方法是超濾法[8，28]。此外還有平衡透析[28]和超高速離心法[29]，但由于操作繁瑣，分離效果不理想，已極少使用。檢測方法的選用，主要取決于實驗室或醫院的儀器設備和實驗目的。酶免疫分析法由于快速易行和標準化的需要，多應用于臨床監測，而高效液相色譜法多用于研究。近幾年的大規模臨床試驗，兩者均有使用[30～32]。

2 治療藥物檢測

2.1 藥代動力學 MPA藥代動力學過程已十分明確，簡述如下。MMF口服后迅速在胃腸吸收，并通過腸壁、肝臟和其他組織的酯酶水解為MPA，達峰時間為1h，其中97-99%與血漿白蛋白結合。MPA在肝臟中通過二磷酸尿苷葡萄糖醛酸轉移酶(Uri-dine diphosphate gluconosyltransferases，UGTs)代謝為無藥理活性的7-O-葡萄糖苷酸霉酚酸(7-O-MPA-glucuronide，MPAG)，及少量的酰基葡萄糖苷酸(Acyl glucuronide，AcMPAG)，苯基葡萄糖苷(Phenolic glucoside，MPAG1s)[33]和 6-O-去甲基霉酚酸(6-ODM-MPA)。MPAG主要通過腎小管分泌經尿液排出。部分通過肝臟分泌入膽汁，在腸道細菌葡萄糖苷酶的作用下去糖脂化，生成MPA，在結腸被重吸收入血，此為腸肝循環[34]。體外實驗發現，游離MPA發揮藥物活性，能抑制次黃嘌呤核苷脫氫酶(IMPDH)，阻斷T和B淋巴細胞增殖過程中鳥嘌呤核苷酸的從頭合成步驟，妨礙其進行有絲分裂[34]。EC-MPS藥動學與MMF存在差異，口服后經小腸吸收，達峰時間為 1.5 ～2.75 h[5]。

MPA的代謝存在明顯的個體內和個體間差異并受諸多因素影響。在服用固定劑量MMF的腎移植患者中，發現MPA-AUC可達10倍的個體間差異，而對同一個體，在移植后幾周內tMPA AUC值至少比之后(移植后1-6個月內)的值低30-50%，MPA游離分數也存在2-5倍的差異[35]。造成如此差異的因素可歸納如下：①種族：美裔非洲人的MPA藥動學參數與白種人沒有統計學意義上的差異[36]，而在相同劑量下，中國腎移植患者的tMPA AUC值比前述兩種人高[37，38]。②性別：據驍悉 藥物說明書，合并幾項研究數據發現，男(n=79)女(n=41)性間tMPA AUC0-12沒有統計學意義上的差異[4]。③血漿白蛋白濃度：血漿白蛋白濃度降低，導致MPA和MPAG可結合位點減少，游離MPA增多，其排出也增加，最終導致 tMPA AUC減少。[39]白蛋白濃度低于31 g/L，游離MPA分數大大增加[40]。④移植腎功能：當患者GFR ＜25 mL/min時，血漿MPAG濃度增加3～6倍[41]。腎功能受損導致的 MPAG增多，酸中毒或尿毒癥，都會減少MPA與白蛋白的結合，導致游離MPA增多，MPA糖脂化和排出相應增加，結果是tMPA AUC增加，而fMPA AUC基本不變或增加[42]。⑤進食：據嗎替麥考酚酯膠囊藥物說明書，若患者服用1.5 bid MPA，則進食(27 g脂肪，650卡)不會影響 MPA AUC，但會減少約 40%的Cmax[4]。⑥藥物配伍：相比起他克莫司或西羅莫司，配伍環孢霉素會降低20% ～50%的 tMPA AUC[43]。類固醇的使用也可能降低 tMPA AUC[44]。

2.2 MPA暴露量與療效、不良反應的關系 進行治療藥物監測之前，必須明確MPA暴露量與療效、不良反應的關系，確定合適的MPA目標值。衡量MPA暴露量常用以下指標：tMPA(或fMPA)的AUC或谷濃度C0。MPA AUC的計算方法現有兩種：一是有限取樣法(Limited sampling strategy，LSS)近似計算(擬合方法為多重線性回歸(MLR)[45]或貝葉斯估計[46，47])，二是全取樣法。全點 AUC 與臨床結果的相關性最強，但其測定需要患者在服藥后12小時內住院，且需10個以上血液樣本，在臨床中難以實施。而只需單個樣品測定的谷濃度與臨床結果相關性不強。因此，通過有限取樣法估計全點AUC逐漸成為監測的必要手段。2008年，Miura等建立了適合日本腎移植患者的MLR擬合模型，在服藥后第2、4、9 h 取樣，近似 AUC0-12 最接近全點 AUC[45]。2004年Le Guellec等和2005年Premaud等均建立了貝葉斯估計模型，只需在第20 min、1 h和3 h取樣[46，47]。兩種LSS比較，貝葉斯估計需要復雜的數學運算，但可彈性選擇取樣時間點，并對其偏離進行校正;兩者均需預先對特定的患者群體建立回歸方程。研究表明，低MPA AUC或谷濃度值會增加急性排斥的風險，高MPA AUC或谷濃度值會增加發生不良反應的風險[34]。有文獻指出，監測時應控制MPA AUC0-12在 30 ～60 mg/(h·L)[48]。但 2008 年Kuypers等研究表明，控制患者MPA AUC不超過60 mg/(h·L)只有助于減少白細胞減少癥和貧血現象的發生，但不會減少腸胃不適和感染的發生[49]。

血游離MPA暴露量與療效的關系在腎移植患者中沒有得到充分的研究，但對預測發生不良反應的風險比tMPA 更有意義[50～53]。1998年 Kaplan等報道，在腎功能損傷的胰腺移植患者中，出現白細胞減少的患者具有較高MPA游離分數和fMPA AUC值[50]。2002年Weber等報道，高fMPA AUC值會增加發生白細胞減少癥和感染的風險[51]。2004年，Mudge等報道，在tMPA AUC較低的情況下，患者仍出現胃腸不適或血細胞減少等不良反應，經檢測，這些患者的fMPA AUC值和MPA游離分數較高[52]。2005年，Atcheson等報道，出現血小板較少、白細胞減少或者感染的患者，fMPA AUC值會偏高[53]。后面三份報告均為腎移植。然而至今沒有文獻指出監測fMPA的目標值，其原因可能是檢測技術不足和成本高。

2.3 治療藥物監測的現狀 從2007年起，有三篇大規模臨床試驗報告和一份系統評價討論MPA監測的意義。2007年Le Meur等報道，APOMYGRE試驗比較了固定劑量(FD)方案(n=70)和MPA總濃度監控(CC)方案(n=67)的療效，其中，FD組給MMF 2g/d，CC組控制MPA AUC0-12值達到40 mg/(h·L)，通過 LSS和貝葉斯估計計算 MPA AUC值。結果是，采用CC組患者急性排斥率較低。CC組患者在第14天，第1月，第3月調整劑量均高于2 g/d[30]。

2008年，van Gelder等報道，FDCC試驗比較了固定劑量方案(n=452)和MPA總濃度監控方案(n=449)的療效，FD組每人2 g/d MMF(兒童每人每天1.2 g/m2)，CC組控制MPA AUC0～12值范圍30～60 mg/(h·L)，通過有限取樣法和多重線性回歸近似計算AUC0-12。結果是，兩方案活檢證實急排發生率相當[31]。但本試驗實際操作上存在不完善之處，使其結果說服力下降。該文獻承認，若劑量調整準確，MPA監測會有積極意義[31]。

2010年Premaud分析了APOMYGRE證明監測有效而FDCC得出相反結論的原因。第一，APOMYGRE中72-85%病例嚴格按照劑量調整指南執行，而FDCC只有48%。第二，APOMYGRE采用貝葉斯估計的LSS，取樣時間窗口更寬，估計AUC0-12更加接近全點AUC，而FDCC采用MLR LSS，取樣時間窗口窄(±5 min)，取樣時間點偏差會導致AUC0-12估計不準確，且在低范圍值時估計值往往會偏高[54]。

2009年，Gaston等報道，Opticept試驗比較了固定劑量方案和MPA總濃度監控方案的療效(n=565)，并且研究監控方案能否有助于減少CNIs的使用。FD組為每人2 g/d(兒童每人每天1.2 mg/m2)MMF，CC組為控制MPA谷濃度＞1.3 mg/L(環孢霉素)或者＞1.9 mg/L(他克莫司)。結果是，至第12個月實驗結束為止，各組活檢證實急排發生率相當。此研究證明了，MPA總濃度監控方案聯合減低劑量的CN I抗排斥效果不會差于其他方案，且可能有助于提高移植物遠期效果，但監控方案沒有明顯優勢[32]。MPA谷濃度與臨床結果相關性不強，作為監測指標效果不佳。

2008年，一篇系統評價歸納了2007年及之前有關實體器官移植的文獻，得出結論：MPA監測不能使患者受益。但其結論需辯證看待。首先，大部分研究并非完全隨機和盲性設計;此外，相當一部分研究沒有控制干擾因素，如配伍的藥物[55]。

3 發展方向

盡管歐美國家對于MPA藥物及其監測已有較深入的研究，但其研究結論尚不統一，其臨床研究數據及經驗也不能簡單照搬到中國。例如，臨床應用發現，若按照歐美劑量，國人會出現較多不良反應。然而我們可以借鑒國外的監測經驗及機理，觀察中國不同人群、不同情況下的MPA藥代動力學特點，建立以MPA為基礎的激素及CNIs組成的免疫抑制維持方案，了解能否在減少藥物不良反應而又不增加排斥反應、腎炎復發及尿蛋白發生率的情況下，提高腎移植長期存活率的目的。另外，由于EC-MPS與MMF在人體內的代謝過程不同，且可用于監測MMF的有限取樣法不能用于EC-MPS的監測[56]，因此對于EC-MPS的用藥研究。因此，需要建立其他的方法去監測服用EC-MPS患者的MPA暴露量，從而做到個體化用藥。

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