產婦自控連續硬膜外鎮痛在分娩中的應用

王 慧

(六安市金安區婦幼保健院 婦產科,安徽六安237006)

“呵護母愛,幸福分娩”是“全球媽媽幸福分娩公益傳遞”活動的發起主題,是對全世界女性分娩人性化關懷的追求,也是我們產科人急待解決的重要課題。為此,2008年底我們參加北京婦產醫院舉辦的第二屆分娩鎮痛學習班,并積極開展應用臨床。我院 2009年11月—2010年 11月共開展產婦自控硬膜外鎮痛術(PCEA)行分娩鎮痛110例,效果滿意,現總結報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

隨機選取我院2009年11月—2010年11月已臨產的初產婦110例,足月頭位、單胎,有陰道試產條件,非病理產科,無麻醉禁忌證,要求分娩鎮痛者為鎮痛組,予以自控連續硬膜外鎮痛(PCEA)分娩;隨機選取同期條件相當的110例產婦作為對照組,未用任何鎮痛方法分娩。

1.2 方法

在兩組產婦有規律性宮縮時,進行密切產程觀察。鎮痛組,當產婦宮口開大至2～3cm時,由產科醫生讓產婦及家屬簽署知情同意書,常規測孕婦血壓、心率、脈搏血氧飽和度、胎心率、宮縮強度,開通靜脈輸液通道,然后麻醉醫生選擇L2-3椎間隙進行硬脊膜外腔穿刺,留置硬膜外導管,實施硬膜外自控鎮痛(PCEA)。配方為:1%羅哌卡因10mL+芬太尼0.1mg用生理鹽水稀釋成100mL將之加入在24h鎮痛泵內,在確定硬膜外穿刺成功后,在硬膜外腔注入上述混合液10mL作為首劑量,然后接上鎮痛泵,鎮痛泵的輸注速度為5mL/h,自控量為2mL/15min。實施分娩鎮痛期間監測孕婦的血壓、心率、脈搏血氧飽和度、宮縮情況和胎心率,并根據產婦的具體情況調整PCEA用量。在胎兒娩出后于硬膜外腔注入2%利多卡因5～10mL用于外陰縫合時的麻醉鎮痛。對照組不給予鎮痛處理,觀察與鎮痛組相同。鎮痛組產程中需持續心電監護。

1.3 觀察內容

1.3.1 疼痛程度

根據產婦的感覺主訴分為Ⅲ級,Ⅰ級:無痛或稍感不適;Ⅱ級:輕度疼痛,可以忍受;Ⅲ級:中度或重度疼痛,難以忍受,合作欠佳。將Ⅰ、Ⅱ級定為鎮痛有效。Ⅲ級者定為鎮痛無效。

1.3.2 其他

觀察產程進展、分娩方式、產后出血、催產素使用率及新生兒Apgar評分等。

1.4 統計學處理

采用SPSS13.0統計軟件對數據進行分析處理。

2 結果

2.1 鎮痛效果

鎮痛組疼痛程度,Ⅰ級75例、Ⅱ級25例、Ⅲ級10例,有效率為90.9%;對照組 Ⅰ級0例、Ⅱ級29例、Ⅲ級81例,有效率為26%。兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 產程

鎮痛組與對照組相比第一產程和總產程平均縮短近2h,兩組比較有顯著性差異(P＜0.05);第二、三產程兩組平均時間無明顯差異。見表1。

表1 產程比較

2.3 分娩方式

鎮痛組110例中,經陰道分娩者89例,產鉗助娩5例,剖宮產16例(占14.5%);對照組110中,經陰道分娩者65例,產鉗助娩3例,剖宮產42例(占38%)。鎮痛組剖宮產率較對照組明顯減少,兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。器械助產率略升高,但差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.4 新生兒情況

胎兒窘迫在鎮痛組有4例(2例經剖宮產娩出,2例產鉗助娩。),新生兒Apgar評分 8～10分。在對照組有6例(3例經剖宮產娩出,1例產鉗助娩,2例經陰道娩出),新生兒Apgar評分7～10分。兩組無明顯差異。

2.5 新生兒Apgar評分及產后出血

新生兒窒息鎮痛組5例,對照組4例。余新生兒Apgar評分8～10分,兩組比較無顯著性差異;兩組產后2h內出血量統計對比無顯著性差異。

2.6 催產素使用情況

鎮痛組靜滴催產素36例;對照組13例。兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 分娩疼痛的必要性

分娩疼痛普遍存在,導致許多婦女劇烈痛苦,且這種痛苦往往被人們視為正常的過程而被忽略。產痛生理基礎:①“內臟痛”宮體收縮缺血,子宮下段拉長,宮頸管展開牽拉變薄,子宮韌帶牽拉伸長等是第一產程主要表現;②“軀體痛”盆底及會陰部肌肉、筋膜、皮膚伸展、擴張、撕裂是第二產程主要表現;③致痛物質:組織缺血、損傷釋放組織胺、5-羥色胺,緩激肽,前列腺素等;④心理因素:促使腎上腺皮質激素、兒茶酚胺、內啡肽增高。產痛的危害:①導致產婦情緒緊張、焦慮、恐懼、喊叫、不合作、進食少,宮縮乏力引起產程延長;②產婦能量消耗增加,氧耗增加,使組織缺氧而精神疲勞、情緒低落等;③腎上腺素升高、血壓升高、心率加快、抑制子宮收縮,導致產程延長、子宮動脈收縮性胎兒窘迫;④強烈宮縮時胎盤血供減少,最終導致胎兒血pH值降低、宮內缺氧、酸中毒;⑤許多產婦在臨產后因為懼怕產痛而要求剖宮產,使剖宮產率越來越高。

3.2 理想的分娩鎮痛的條件

1992年美國婦產學院(ACOG)分娩鎮痛委員會指出:理想的分娩鎮痛目前認為必須具備以下要求:①對母嬰安全無影響;②易于給藥,起效快,作用可靠,滿足整個產程鎮痛的要求;③避免運動神經阻滯,不影響宮縮和產程;④產婦清醒可參與分娩過程;⑤必要時可滿足手術的需要。

3.3 PCEA是理想的分娩鎮痛法

分娩鎮痛,就是消除或減輕分娩的疼痛。目前以硬膜外鎮痛的效果最理想,應用最多[1]。我院采用的產婦自控硬膜外鎮痛(PCEA)法基本上達到了以上要求,羅哌卡因是單一對映結構體(S形)長效酰胺類局麻藥,低濃度羅哌卡因既能阻滯支配痛覺的感覺神經,又對運動神經無明顯影響,具有明顯的“感覺和運動阻滯分離”現象。加入小劑量芬太尼能明顯提高鎮痛效果,降低局麻藥的濃度,減少局麻藥用量延長麻醉時間。通過110例分娩足娩鎮痛臨床觀察顯示,實施 PCEA可以使產痛迅速消失或減輕,而不影響臨產婦的肌力和交感神經活動,產婦無需禁食,肢體活動不受限制,不影響產程進展,第一產程、總產程和對照組相比縮短,雖然目前對于第二產程時間是否延長仍有爭議[2-3],但我們觀察第二、三產程兩組平均時間無明顯差異。另外有效的鎮痛解除了產婦對產痛的恐懼,產婦自控硬膜外鎮痛允許產婦自己根據自身情況調整藥量,從而維持在一個無痛或輕痛狀態,產婦的滿意程度高,使人為剖宮產率下降。另外麻醉后盆底組織松弛,可加快子宮口開大的速度[4]。對某些盆底和陰道軟組織堅厚、宮頸堅韌的產婦,PCEA降低了宮頸、盆底肌肉和陰道張力,經陰道自然分娩率升高,且不影響新生兒Apgar評分和增加產后出血量,故是一種安全的方法。本觀察還發現實施PCEA法分娩鎮痛催產素使用率明顯升高,說明連硬外麻醉可能對子宮收縮有一定影響,但這并不妨礙PCEA在分娩鎮痛中的推廣應用,因為子宮收縮力減弱完全可以用催產素糾正且使用方便、安全、效果肯定。故自控連續硬膜外鎮痛(PCEA)法是一項安全有效的分娩鎮痛措施,值得推廣。

[1]譚冠生.硬膜外阻滯麻醉在分娩鎮痛中的應用[J].中國實用婦科與產科雜志,2000,16:734.

[2]郎秋英.產科分娩鎮痛對產婦及新生兒的影響[J].中國婦幼保健,2007,14(22):1885-1886.

[3]李瓊,李傳翔,劉艷,等.羅哌卡因配伍芬太尼分娩鎮痛對產程和母兒預后的影響[J].南方醫科大學學報,2008,28(6):1070-1072.

[4]尹春艷,周敬珍,何桂華,等.硬膜外阻滯分娩鎮痛臨床研究[J].中華新醫學,2002(3):206-208.