16家醫(yī)院圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的調(diào)查與分析

黃 萍，何明超

(1.四川省自貢市鴻鶴醫(yī)院，四川 自貢 643000; 2.四川省自貢市第四人民醫(yī)院，四川 自貢 643000)

控制切口感染的常用措施是圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，但預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用過度會造成細(xì)菌耐藥性的增加，引起耐藥菌株在院內(nèi)的傳播和流行[1]。為了解不同級別醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的合理性，筆者回顧性地對本地區(qū)16家醫(yī)療機(jī)構(gòu)460例Ⅰ類切口手術(shù)患者圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的情況進(jìn)行歸納總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取本地區(qū)16家醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)出院病歷460份，涉及患者均符合如下條件:非妊娠或哺乳者;無全身感染性疾病，無發(fā)熱，白細(xì)胞正常，中性粒細(xì)胞分類無異常;手術(shù)區(qū)無炎癥性病變;無基礎(chǔ)疾病;無糖尿病或經(jīng)處理后指標(biāo)基本正常者;術(shù)后未發(fā)生切口感染。采用回顧性調(diào)查方法，填寫設(shè)計好的調(diào)查表。調(diào)查內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院時間等，手術(shù)信息包括臨床診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)切口分類、手術(shù)持續(xù)時間等，抗菌藥物應(yīng)用信息包括藥物品種、劑量、給藥途徑、使用情況等。根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》的相關(guān)規(guī)定，參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計分析。抽查病例中任意一項與判斷標(biāo)準(zhǔn)不符合就視為用藥不合理。同一病例存在多項不合理用藥因素按1例計算。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

460例手術(shù)患者來自本地16家醫(yī)院，其中三級醫(yī)院5家共200例，二甲醫(yī)院3家共100例，二乙醫(yī)院5家共100例，社區(qū)醫(yī)院3家共60例。其中男204例，女256例;年齡2～76歲，平均33.6歲;平均住院7.41 d;給藥途徑均為靜脈給藥。

2.2 各類抗菌藥物選擇頻度

抽查的460份病歷中，全部預(yù)防性使用了抗菌藥物，涉及5類14個品種合計568品規(guī)。主要品種為頭孢菌素類360例次(63.38%)，其中第 1代頭孢菌素 183例次(32.22%)，第 2代頭孢菌素86例次(15.14%)，第3代頭孢菌素91例次(16.02%);青霉素類(含酶制劑)75例次(13.20%);喹諾酮類51例次(8.98%);硝咪唑類45例次;林可酰胺類23例次;大環(huán)內(nèi)酯類14例次。人均用藥種類三級醫(yī)院1.07種，二甲醫(yī)院1.21種，二乙醫(yī)院1.43種，社區(qū)醫(yī)院1.50種。不同等級的醫(yī)院選用藥物種類、人均用藥種類差異明顯。詳見表1。

2.3 預(yù)防給藥時機(jī)與術(shù)后持續(xù)給藥時間

460例患者中，術(shù)前2 h內(nèi)預(yù)防用藥319例(69.35%);術(shù)后用藥時間不超過48 h的患者248例(53.91%)，用藥時間在48 h以上者 212例(46.09%)，其中 3～5 d者 193例(41.96%)，5～7 d者19例(4.13%)。二甲及以上醫(yī)院預(yù)防給藥時機(jī)和給藥時間基本符合規(guī)定;二乙醫(yī)院符合率低于50.00%，社區(qū)醫(yī)院術(shù)前給藥符合率僅11.67%，術(shù)后均不符合要求。詳見表2。

表1 各類抗菌藥物的選擇頻度

2.4 聯(lián)合用藥情況

460例患者單一用藥342例(74.35%)，以二甲、三級醫(yī)院為多;二聯(lián)用藥 90例(19.57%)，三聯(lián)用藥 28例(6.09%)，以基層醫(yī)院較多(表2)。

表2 各級醫(yī)院使用抗菌藥物基本情況

2.5 不合理用藥因素

依據(jù)判斷標(biāo)準(zhǔn)，對460例患者圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的合理性進(jìn)行評價，存在的不合理(欠妥)因素中，給藥時機(jī)與持續(xù)時間不合理198例(43.04%)，藥物選擇不合理150例(32.61%)，聯(lián)合用藥不合理112例(24.35%)。經(jīng)綜合判斷，合理或基本合理238 例(51.74%)，不合理(欠妥)222 例(48.26%);三級醫(yī)院平均合格率86.00%，二甲醫(yī)院48.00%，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)合格率極低。見表3。

表3 圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理表現(xiàn)

3 討論

圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可有效預(yù)防手術(shù)部位切口感染，合理地使用抗菌藥物在降低手術(shù)部位感染發(fā)生率、延緩細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生、減少不良反應(yīng)的發(fā)生和降低患者的醫(yī)療費(fèi)用等方面具有十分重要的意義[2－3]。Ⅰ類切口手術(shù)一般不需預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴(yán)格選擇藥物，并掌握適應(yīng)證、用藥起始與持續(xù)時間，預(yù)防用藥時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h[4]。

預(yù)防術(shù)后切口感染主要針對金黃色葡萄球菌選用藥物，對Ⅰ類切口手術(shù)感染，最適宜的預(yù)防用藥是第1代頭孢菌素[2]。460例患者中，183例選用第1代頭孢菌素，86例選用第2代頭孢菌素，藥物選用與相關(guān)規(guī)定較為符合。91例選用第3代頭孢菌素;75例選用青霉素類(包括加酶制劑)。由于第3代頭孢菌素及β－內(nèi)酰胺類酶抑制劑對革蘭陽性菌的作用弱，而Ⅰ類切口術(shù)后致切口感染最常見的病原菌為革蘭陽性菌，首選第3代頭孢菌素預(yù)防感染不妥。青霉素類藥物由于半衰期短，藥物有效濃度難以覆蓋整個手術(shù)過程，不宜作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。抽查的各級醫(yī)院均存在術(shù)前選擇喹諾酮類、林可酰胺類作為預(yù)防用藥的現(xiàn)象，基層醫(yī)院尤為常見，藥物選擇與規(guī)定不符合[3]。

在預(yù)防手術(shù)部位感染的效果上，規(guī)范化的短程用藥與長時間用藥無顯著性差異，延長術(shù)后用藥時間不僅不能減少手術(shù)部位的感染，反而易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥、藥物不良反應(yīng)甚至藥源性疾病等嚴(yán)重問題，同時增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。手術(shù)時間較短(小于2 h)的清潔手術(shù)，術(shù)前給藥1次即可。抽查的460份病歷中，圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物超過48 h者占46.09%，其中二乙醫(yī)院78.00%，社區(qū)醫(yī)院100.00%?；鶎俞t(yī)院抗菌藥物過度使用的現(xiàn)象尤為突出。

Ⅰ類切口手術(shù)應(yīng)以單種抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用，不主張聯(lián)合用藥[4]。廣譜抗菌藥物聯(lián)合使用，抗菌譜重復(fù)會導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生，嚴(yán)重時可能發(fā)生二重感染。圍手術(shù)期聯(lián)合用藥，僅限經(jīng)口咽部黏膜切口的大手術(shù)等4種手術(shù)部位可能出現(xiàn)混合感染的情況，且只限于二聯(lián)用藥[2]。在本次調(diào)查中，二聯(lián)用藥90例，三聯(lián)用藥28例，主要聯(lián)合使用藥物為頭孢菌素類+青霉素類，或頭孢菌素類+喹諾酮類。二聯(lián)及以上使用抗菌藥物二乙醫(yī)院達(dá)37.00%，社區(qū)醫(yī)院達(dá)86.67%，基層醫(yī)院聯(lián)用比例明顯高于三級醫(yī)院。

由調(diào)查可知，各級醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期不合理使用抗菌藥物情況仍然較為嚴(yán)竣。不同級別醫(yī)院由于醫(yī)療條件等差異，圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的合理性也存在較大差別。二甲及以上醫(yī)院藥物選擇、給藥時機(jī)、術(shù)后持續(xù)用藥時間、聯(lián)合用藥相對合理，但仍存在與管理規(guī)定不符的情況[4]，需要進(jìn)一步加強(qiáng)管理?；鶎俞t(yī)院圍手術(shù)期不合理預(yù)防用藥、術(shù)后抗菌藥物過度使用情況較為普遍，一方面可能與基層醫(yī)院醫(yī)療條件相對落后，手術(shù)感染風(fēng)險較大，醫(yī)生希望通過延長術(shù)后用藥時間減少手術(shù)部位的感染有關(guān);另一方面也反映出臨床醫(yī)生對圍手術(shù)期以及術(shù)后規(guī)范化預(yù)防與治療感染觀念淡薄，或醫(yī)院管理者對抗菌藥物臨床合理使用缺少應(yīng)有的監(jiān)管措施。因此，應(yīng)加強(qiáng)對各級醫(yī)務(wù)人員，尤其是基層醫(yī)務(wù)人員合理用藥知識的培訓(xùn)，加大對抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)管，確保圍手術(shù)期患者更加及時、安全、有效、合理地使用抗菌藥物。

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