甘露醇對顱內血腫微創清除術患者療效的影響

江思德，唐明山，鄒耀兵，肖 靜，潘成德

(重慶市巴南區人民醫院，重慶 401320)

在治療高血壓腦出血方面，顱內血腫微創穿刺清除技術以創傷小、費用低、治療效果好而在臨床廣泛應用，對減輕血腫占位效應有明顯效果。筆者將本院96例腦出血后行顱內血腫微創穿刺清除術患者分為非甘露醇組和甘露醇組進行療效分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將96例高血壓基底節區腦出血患者(血腫大小為30～50 mL)按入院順序號分為兩組。血腫微創穿刺清除術后不用甘露醇組(A組)48例，其中男25例，女23例;年齡 40～80歲(40～50歲14例，50～60歲 20例，60～70歲 10例，70～80歲 4例)，平均56.5歲;術前格拉斯哥昏迷(GCS)評分為15～13分21例，12～9分24例，8～3分3例。微創血腫清除術后用甘露醇組(B組)48例，其中男24例，女24例;年齡40～80歲(40～50歲15例，50～60歲19例，60～70歲 11例，70～80歲 3例)，平均 57.2歲;術前 GCS評分為15～13分22例，12～9分23例，8～3分3例。術前兩組患者性別、年齡、腦血腫體積、神經功能及昏迷評分比較無顯著性差異(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

用電鉆(北京萬特福有限公司)及YL－1型一次性血腫穿刺針，在CT引導下、標志物定位進行顱內血腫清除術。根據血腫位置調整標志物在CT上的定位，使標志物處在血腫最大CT層面并距血腫中心距離最近的點上，CT機測出穿刺血腫中心到標志物距離，以此選擇YL－1型穿刺針長度，用龍膽紫標注標志物位置，常規消毒鋪巾，推鎮靜劑，手術者手持安裝好的YL－1型穿刺針電鉆垂直于體表定位點進行穿刺，當穿刺針鉆透頭皮和顱骨，感落空后停止鉆顱，拆卸電轉，用手輕微旋轉穿刺針向血腫深部推進，然后復查CT確定穿刺針頭部在血腫中心，安裝穿刺針引流套件，抽吸血腫，首次抽吸不應過快過多，抽吸后馬上復查CT。術后A組不予甘露醇治療;B組給予甘露醇125 mL靜脈滴注，每日1次，共用5 d。術后血腫液化沖洗方法均按顱內血腫微創穿刺清除術規范化治療指南進行[1]。

1.3 觀察指標及療效評定

對兩組預后進行評價，兩組術前、術后不同時期進行神經功能評分[2]及血腫量估算。血腫量按多田公式 T=π/6·a·b·m·c計算，其中 a，b，m，c分別為血腫的長徑、寬徑、層厚、層數。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表1至表3。

表1 兩組格拉斯哥預后評分(GOS)的預后評價[例(%)]

表2 兩組手術前及術后不同時期神經功能缺損評分比較(±s，分，n=48)

表2 兩組手術前及術后不同時期神經功能缺損評分比較(±s，分，n=48)

注:與治療前比較，＊P＜0.05;與B組術后同一時間點比較，△P＜0.05(下表同)。

組別 治療前 治療后A組B組41.3 ±5.38 40.5 ±5.79 1 d 34.6 ±6.27＊37.9 ±6.56＊7 d 28.7 ± 5.54＊△34.6 ± 6.10＊28 d 13.2 ±5.39＊△22.8 ±5.78＊14 d 22.6 ±5.75＊△28.2 ±5.13＊21 d 18.2 ± 5.34＊△26.7 ± 5.22＊

表3 兩組手術前后腦血腫體積比較(±s，mL，n=48)

表3 兩組手術前后腦血腫體積比較(±s，mL，n=48)

手術后組別 手術前A組B組42.3 ± 6.23 41.9 ± 6.02立即31.5 ± 5.48＊31.8 ± 5.24＊1 d 25.3 ±6.21＊28.6 ±5.99＊7 d 20.5 ±6.12＊△26.4 ± 6.33＊14 d 17.5 ± 5.33＊△23.4 ± 4.23＊

3 討論

高血壓腦出血占位效應有2個高峰期，第1個在發病時形成，為血腫占位效應;第2個在發病后2～5 d形成[3]，為腦水腫占位效應。高血壓腦出血的治療重點之一就是減輕占位效應對腦組織形成的損害，減輕占位效應的方法有藥物治療、外科手術治療、內科血腫穿刺引流術。甘露醇是臨床上治療腦出血后，脫水降顱壓、減輕腦水腫的常用及首選藥物，但臨床上有濫用趨向。甘露醇在降低顱內壓方面效果非常顯著。而目前情況是，只要懷疑腦出血，大部分現場急救醫務人員都會立即用20%甘露醇，實際上我國藥典和甘露醇藥物說明均注明“活動性腦出血禁用”。甘露醇對急性期腦出血患者有致血腫擴大的危險[4]。甘露醇使血腫增大的原因有很多。Hartwell等[5]研究發現，甘露醇可使正常腦組織含水量下降，而病灶側腦組織含水量增加。甘露醇脫水降顱壓有賴于血腦屏障的完整性，由于血腦屏障被破壞，甘露醇可通過破裂的血管進入病灶區腦組織，造成病灶內腦水腫形成速度加快、程度加重[6]。同時，由于甘露醇不能被代謝，過多的積聚導致逆向滲透，從而使缺血區水腫加重。世界衛生組織(WHO)報告也曾指出，甘露醇對出血腦組織無效[7－8]。且甘露醇靜脈滴注后短暫擴容，血壓會短暫升高，血壓波動引起血腫擴大[9]。加上甘露醇有降低血黏度、影響血栓形成的作用，不利于止血，一般使用甘露醇應不超過5 d[10]。2007歐洲指南建議，腦出血導致的嚴重顱高壓應以開顱減壓為主，甘露醇只作為輔助治療，為手術減壓爭取時間。

本研究表明，甘露醇在顱內血腫微創清除術后常規使用會使血腫有擴大趨勢，對患者恢復及預后均有不利影響。因此，甘露醇應謹慎應用，除非術后患者意識有進行性加重或明顯顱內壓增高癥狀及腦疝形成體征。

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