射頻消融與乙醇化學消融治療肝臟惡性腫瘤的臨床療效

蔡政 萬里新 管培杰 古莉

肝臟惡性腫瘤(MHC)惡性度高、發展迅速、肝儲備功能差、病死率高，其有多發和肝內播散傾向，或病灶鄰近大血管、膽管等，僅少數患者可以手術。對不能手術的MHC，采用消融治療是較理想的一種方法。消融是指在影像引導下局部直接滅活腫瘤的一種方法，具有微創、安全、簡便、費用低廉等優點，對高齡、有肝硬化背景和高度復發傾向的MHC患者來說，尤其適合［1]。臨床以射頻消融(RFA)、無水乙醇注射(PEI)應用較為廣泛。本研究通過對比MHC患者采用RFA及PEl治療的臨床療效、術后并發癥，探討RFA和PEI的優勢及缺陷，為合理應用不同消融方法治療MHC提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2008年8月至2011年8月76例MHC患者共98個病灶施行消融治療，男40例，女36例，年齡26～78歲，平均47歲;原發性肝癌48例，肝轉移癌28例(結腸癌肝轉移13例，胃癌肝轉移9例，卵巢癌肝轉移6例)。直徑＜3 c m腫瘤26個，直徑3～5 c m腫瘤48個，直徑5～8 c m腫瘤24個。所有患者不適宜行手術或不同意手術治療。觀察各組患者治療前及治療后1個月增強CT變化，了解腫瘤消融率，記錄患者術后并發癥及1、2年生存率。病例入選標準：①經影像學、病毒學、瘤標和(或)治療前穿刺病理診斷為肝臟惡性腫瘤。②直徑≤8 cm的單發腫瘤或最大直徑≤3 cm的多發結節(3個以內)，無血管、膽管侵犯或遠處轉移。③肝功能Child-Paugh A或B級，無嚴重肝腎心腦等器官功能障礙、凝血功能正常或接近正常。不愿接受手術的MHC及臨近大血管或膽管的MHC。④術后復發或中晚期癌等不能手術切除的MHC。病例排除標準：肝功能Child-Paugh C級。腫瘤呈浸潤狀。近期有食管(胃底)靜脈曲張破裂出血。合并門脈主干至二級分支癌栓或肝靜脈癌栓。合并膽道感染。不可糾正的凝血功能障礙。頑固性大量腹水。主要臟器嚴重的功能衰竭。

1.2方法 治療設備與藥物：本研究采用北京博萊德公司RFA-I型多極射頻腫瘤消融系統。射頻電極采用RFA-1312型多極射頻腫瘤消融電極。影像引導設備采用GE公司Light speed Ultra SYSCT99多排螺旋CT。PEI組采用醫用無水乙醇與碘化油按10∶1比例制成的混合液。穿刺注液針采用日本TSK規格為16～21 G的穿刺針。治療過程：RFA治療時，CT引導下把射頻電極穿入肝臟腫瘤深面，張開電極，采用自動模式消融，退針時采用電凝模式。腫瘤消融范圍不足時采用多點重疊消融。PEI時，經皮穿刺肝腫瘤，向瘤內勻速注入無水乙醇與碘化油混合液，根據藥物彌散和腫瘤大小情況注藥，每次注藥后均應行CT掃描，消融范圍不足時采用多點注藥。兩組病例消融范圍力求包括0.5 cm的癌旁正常肝組織。

1.3療效評價 術后1個月增強CT了解腫瘤消融(complete ablation，CR)效果，獲得CR的病灶表現為完全無血供。若消融不完全，即刻補充治療。觀察治療后并發癥情況。

1.4統計學方法 應用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，組間比較采用χ2檢驗，α=0.05。

2 結果

2.1治療效果 術后1月行增強CT了解腫瘤消融效果。RFA組病灶完全消融38例(88.4%)。PEI組完全消融23例(69.7%)。余病例獲得部分消融。腫瘤消融率RFA組高于PEI組(P＜ 0.05)，見表1。

表1 兩組患者射頻消融和無水乙醇注射后的近期療效觀察(例，%)

2.2生存率 術后隨訪6～24個月，兩組共17例死亡。死亡原因包括多器官功能衰竭(8例)，肝功能衰竭(5例)，上消化道出血(3例)，肝破裂(1例)。全組病例無死于消融并發癥者，2年生存率RFA組高于PEI組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者射頻與無水乙醇注射后1、2年生存率比較(例，%)

2.3治療安全性 兩組均無死于消融并發癥病例。62例出現不同程度的發熱，58例轉氨酶升高(轉氨酶升高兩倍左右)，38例出現疼痛，26例出現不同程度的肝被膜下出血，20例出現惡心、嘔吐等，經休息及對癥處理后好轉。

3 討論

MHC患者由于腫瘤發展快，術后復發率高，創傷大，費用高等因素，患者不易接受手術。近年來，經肝動脈化療栓塞，經皮瘤體內化學消融和射頻消融等微創手段的單獨或聯合應用，高效、安全、微創，在提高患者生活質量、延長生存期方面起到了很好作用［2]。PEI具有創傷小，簡單，易于開展，費用低廉，患者更易接受等，在我國已開展較長時間。其原理是利用高濃度乙醇迅速使細胞脫水和蛋白質變性而發生凝固壞死，癌周血管完全閉塞，繼而引起癌組織缺血壞死、纖維形成［3]。近年來RFA在臨床上得到廣泛應用，其原理是射頻波通過電極針使其周圍組織的極性分子和離子振動，摩擦，繼而轉化為熱能。熱能隨時間逐漸向外傳導，使腫瘤組織及周圍的實質組織細胞發生不可逆的熱凝固變性，壞死，同時腫瘤周圍血管組織凝固形成一個反應帶，不能繼續向腫瘤供血和防止腫瘤轉移。PEI和RFA各自具有不同的特點，根據患者情況選擇適當治療方式，對減少并發癥、取得最佳療效具有重要意義。本研究顯示RFA與PEl組均未出現嚴重并發癥。有報道顯示當腫瘤位于肝包膜下、膽管旁時，RFA治療后患者可能出現包膜下血腫、破裂、膽漏等并發癥［4]。且腫瘤位于大血管、膽管旁時，由于血流帶走熱量，導致消融不完全。我們對RFA組患者術后一月復查增強CT，腫瘤消融率高于PEI組。此外患者術后2年生存率RFA組高于PEI組。分析PEI消融率低于RFA的原因：乙醇的組織滲透性受腫瘤組織的不均一性影響，擴散滲透不一致;周圍組織被乙醇凝固后形成硬殼，阻礙乙醇進一步滲透;乙醇消融后針道無法消融，可能出現針道播散。

對于MHC的治療，RFA臨床療效優于PEI;但位于肝臟表面、靠近大血管、膽管的MHC，以PEI較為安全。

［1]N'Kontchou G，Mahamoudi A，Aout M，et al.Radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma：Long-term results and prognostic factors in 235 Western patients with cirrhosis．Hepatology，2009，50(5)：1475-1483．

［2]張福君，吳沛宏，趙明，等.肝動脈栓塞化療后射頻消融聯合酒精消融對原發性肝癌的療效評價．中華腫瘤雜志，2005，27(4)：248-250．

［3]Danla M，Sporea I，Sirli R，et al.Percutaneous ethanol injection therapy in the treatment of hepatocarcinoma results obtained from a series of 88 cases．Gastrointestin Liver Dis，2009，18(3)：317-322．

［4]Jiang HC，Liu LX，Piao DX，et al.Clinical short-term results of radiofrequency ablation in liver cancers．World J Gastroenterol，2002，8(4)：624-630．