腹腔鏡與開腹子宮肌瘤切除術的臨床對比研究

顧晶

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2007年8月至2011年8月我院為子宮肌瘤患者行肌瘤切除術的臨床資料，其中腹腔鏡組61例，開腹組43例，患者均已婚，27～45歲，平均(33.5±41)歲。有生育要求者腹腔鏡組31例，開腹組18例。兩組患者入選標準：肌壁間肌瘤及無蒂的漿膜下肌瘤，肌瘤數小于3個，肌瘤直徑小于6 cm，子宮小于如孕9周。患者術前無其他合并癥，均無盆腔手術史，術中未行除肌瘤切除術以外的其他手術。術前均經彩超檢查診斷為子宮肌瘤，常規(guī)進行全身檢查，無明顯手術禁忌證。常規(guī)行宮頸細胞學檢查。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，兩組資料具有可比性。

1.2手術方法 腹腔鏡手術采用全身麻醉，取仰臥位，常規(guī)建立CO2氣腹，于臍輪、右下腹麥氏點、左下腹對稱右麥氏點3點穿刺。宮腔置入舉宮器，切開前，增加縮宮素肌內注射瘤體，用單極電鉤縱形切開子宮漿肌層與肌瘤直徑等長，暴露肌瘤包膜并切開，用有肌瘤鉆取出肌瘤，邊分離邊電凝血管，剝出肌瘤，切口用1-0薇喬可吸收線間斷縫合，粉碎器旋切取出瘤核，沖洗盆腔，放氣腹，撤除手術器械，關閉穿刺孔。

1.3統計學處理 用SPSS 10.1統計軟件分析數據，計數資料組間比較用t檢驗，計量資料用χ2檢驗。

2 結果

術后住院時間、肛門排氣時間、體溫恢復正常時間、生活恢復自理時間腹腔鏡組均短于開腹組，差異有統計學意義(P＜0.01)，術后使用止痛劑率(3.3%vs 81.4%)腹腔鏡組明顯低于開腹組，差異有統計學意義(P＜0.001)，手術時間、術中出血量、術后2年內復發(fā)率(4.9%vs 4.78%)及有生育要求者術后妊娠率(80.6%vs 77.8%)兩組無顯著性差異(P＞0.05).兩組結果見表1。

表1 兩組患者手術結果(±s)

表1 兩組患者手術結果(±s)

組別 例數 住院時間(min)肛門排氣時間(d)體溫恢復正常時間(d)生活恢復自理時間(d)手術時間(min)術中出血量(V/ml)腹腔鏡組 61 3.7±0.8 17.2±4.7 1.4±0.6 0.8±0.2 89.7±32.＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 8 80.4±31.8開腹組 43 5.3±1.7 33.2±7.5 2.9±0.8 1.9±0.6 78.1±28.6 73.9±29.5 P值

3 討論

子宮肌瘤發(fā)生率為20%～30%。目前尚無有效的藥物可以根除肌瘤，手術是治療有癥狀肌瘤患者的最佳方法。經腹子宮全切除術、次全切除及肌瘤切除術是傳統的子宮肌瘤術式，現在女性對生殖內分泌系統的健康狀態(tài)極為重視，希望保留子宮的完整性。腹腔鏡子宮肌瘤切除術(lapa ro scop ic m yo mectomy，LM)經過20余年的發(fā)展，已成為安全的子宮肌瘤保守術式之一［1]。它具有微創(chuàng)手術的優(yōu)點，能改善子宮肌瘤所致的癥狀，有利于改善不孕和妊娠結局。

由于腹腔鏡子宮肌瘤切除術出血多、瘤腔縫合因難，故為腹腔鏡IV類手術。以往LM受限的主要原因是鏡下操作和縫合技術不熟練及縫合方法不利于有效止血，以到術中出血多、手術時間延長及中轉開腹。邊愛平等［2]報道，LM術中用1-0號無損傷線直褥式卷折連續(xù)縫合，使切緣內翻卷充填瘤窩，既有利于壓迫止血，又有利于拉緊縫線，經臨床觀察止血效果好，降低了術后盆腔粘連的發(fā)生率。術前必須行盆腔超聲波檢查，以了解最大肌瘤的直徑、肌瘤個數和位置，從而決定手術入路。文獻提示［1]，漿膜下子宮肌瘤、直徑＜9 cm的壁間肌瘤且數量不超過3個可行腹腔鏡子宮肌瘤切除術，手術技術嫻熟時可適當放寬限度。肌瘤最大直徑大于5 cm時，中轉開腹的風險增加，目前已知腹腔鏡中轉開腹率為1.8%～41.4%，白文佩等［3]經研究認為，直徑＜8 cm的子宮肌瘤行腹腔鏡子宮肌瘤切除術安全有效。提示術前正確評估和良好的手術技巧是保證手術安全的重要因素。我院采取以下措施減少術中出血，保證手術安全，無一例中轉開腹。(1)患者全部選擇肌壁間肌瘤及無蒂的漿膜下肌瘤，肌瘤數＜3個，肌瘤直徑＜6 cm，子宮小于如孕9周大，即3、6、9標準。②術中子宮局部注射垂體后葉素。③用超聲刀切割，因超聲刀集分離、止血、切割于一身，術中煙霧少，振蕩所產生的熱量低于高頻電刀，產生的熱損傷最小。④術中小切口用8字縫合，大切口用連續(xù)鎖邊縫合，較深瘤腔分層縫合。因腹腔鏡具有微創(chuàng)特點，切口小，對腹腔干擾少，以至術后幾乎無明顯的切口疼痛，患者可盡早下床活動，極大減輕患者的精神負擔。但是，腹腔鏡子宮肌瘤切除術不能完全替代開腹術。如肌瘤生長于宮頸部、闊韌帶內、近輸尿管、膀胱或子宮血管處等特殊部位會加大手術風險。張慶霞等［4]報道，LM與開腹匹配組的比較中，開腹術的適應證更為廣泛，它不受肌瘤位置、大小和數量的限制，故認為特殊部位如接近黏膜的肌瘤或多發(fā)肌瘤(＞5個)，子宮體積＞如孕12周的子宮肌瘤，多發(fā)肌瘤切除術后復發(fā)的肌瘤，應以開腹手術為首選。劉陶等［5]對82例＞如孕14周的子宮肌瘤患者行腹腔鏡子宮肌瘤切除術，有氣腹腹腔鏡68例，無氣腹腹腔鏡9例。1例中轉開腹，4例輔以腹部小切口完成手術;作者認為，巨大子宮肌瘤也可用腹腔鏡完成，手術成功的關鍵是手術技巧熟練［5]。如術中選擇臍孔與劍突連線中點切口置入腹腔鏡，加用輔助小切口可用普通的外科器械操作，降低了鏡下縫合、打結的難度，加快了縫合速度。總之，術前正確評估，恰當選擇病例，熟練掌握手術技巧，采用腹腔鏡子宮肌瘤切除術是安全有效的，腹腔鏡子宮肌瘤切除術患者創(chuàng)傷小，術后康復快，疼痛輕，具有開腹手術不可比擬的優(yōu)點。

在選擇病例的前提下，腹腔鏡行子宮肌瘤切除術視野開闊，部位暴露清楚，且具有創(chuàng)傷小，住院時間短，術后康復快，疼痛輕等優(yōu)點，手術安全可靠，有較大的臨床應用價值。

［1]馮鳳芝，冷金花，郎景和．腹腔鏡下子宮肌瘤切除術的臨床進展. 中華婦產科雜志，2006，39(1)：65-67．

［2]邊愛平，趙倩，周華．腹腔鏡子宮肌瘤切除術臨床效果評估.中國實用婦科事必躬親 雜志，2008，24(1)：65-66．

［3]白文佩，穆蘭芳，周應芳，等．腹腔鏡下和經腹子宮肌瘤切除術的臨床比較.中國內鏡雜志，2007，13(9)：903-905．

［4]張慶霞，朱蘭，劉珠鳳，等．開腹與微創(chuàng)子宮肌瘤切除術臨床結局分析.中國實用婦科與產科雜志，2008，24(4)：278-281．

［5]劉陶，蘇醒，劉晴．腹腔鏡下大子宮肌瘤切除術82例手術探討.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(3)：208-211．