35例腦轉移癌放射治療療效分析

李兵強 王耀輝 姜威 李東紅 秦英 國佳

大約有50%的惡性腫瘤患者在其生存期內都會發生腦轉移［1]。近年來隨著MRI的廣泛推廣，約有60% ～75%的腦轉移病例被診斷為多發腦轉移［2]。腦轉移瘤的治療主要是以常規的全腦對穿放療最為常用，其治療一般為超過40～45 gy，若劑量太高則會導致放射性腦病［3]。隨著三維適形放射治療的廣泛應用，使得腫瘤局部照射劑量增加而周邊正常組織劑量未有明顯增加，使腦轉移瘤患者的生存時間延長，生活質量提高，對腫瘤控制率也得到一定的提高。現將2009年10月至2011年8月，吉林四平中心醫院收治的各類腦轉移癌給予放射治療的患者35例的臨床表現、治療經過及轉歸分析如下。

1 資料及方法

1.1一般資料 選取本科在2009年10月至2011年4月，收治的35例各種原發腫瘤引起的腦轉移瘤患者，所有患者均經腦CT或腦MRI確定為腦轉移瘤，轉移病灶數量為2～6個，平均為3個。其基本情況如下：男25例(占71.4%)，女10例(占28.6%);年齡55～89歲，中位年齡67歲。其中，原發灶為肺癌患者的22例，占62.8%;原發灶為食管癌(含胃癌)4例，占11.4%;原發灶為乳腺癌患者6例，占17.1%;原發灶為結腸癌患者1例，占2.85%;原發灶為惡性黑色瘤患者1例，占2.85%;原發灶為肝癌患者1例，占2.85%。腫瘤最大直徑4.6 cm，最小直徑1.0 cm，其中直徑＞2.5 cm者21例，直徑＜2.5 cm者14例。臨床表現多有頭痛、癲癇、惡心、嘔吐、意識障礙、肢體障礙、視力改變、面癱、精神異常失語、共濟失調等。治療前均行血常規、肝腎功能、心電圖檢查以確保放射治療正常進行。

1.2治療方法 將患者隨機分成兩組：全腦照射組和全腦照射+局部立體定向放療組。

1.2.1體位 所有患者治療前均取仰臥位，用面罩固定頭部。

1.2.2全腦放射治療 在模擬定位機下拍側位片定位，在X片上勾畫照射野，以顱底線為下界，上界及前后界開放。然后根據X片所勾畫的照射野制定多葉光柵，用6 mV高能X線放療。放療方法：患者全腦對穿放療1.8～2 Gy/次，5次/周，總量DT 30～45 Gy。

1.2.3立體定向放射治療 全腦照射+局部立體定向放射治療組的患者在全腦放療結束后，繼續佩帶原頭架及面罩在CT下定位增強掃描定位(面罩用定位鉛點作標記)，掃描層厚約2.5～3 mm。掃描范圍：顱頂至顱底線以下5 cm。然后將定位CT圖像傳送至TPS系統進行處理。醫師在TPS系統上以腫瘤組織為勾畫GTV，外擴0.3 cm為PGTV，再由物理師用TPS系統將CT信息進行重建處理并制定放療計劃。以最高劑量點參考90%的等劑量曲線完全包括PGTV［4]。考慮全腦照射劑量并且將腦干、眼球等危及器官劑量控制在安全范圍內。放療計劃做好后，再次在模擬定位機下拍片進行驗證，待驗證合格后開始放療。放療采用6 mV高能X線，分割劑量為DT 2～4 Gy/次，5次/周，累計適形放療劑量為40～60 Gy。

1.2.4輔助治療 在放療的過程中，必要時給予脫水治療及糖皮質激素治療。

1.3儀器與設備 加速器：HM-J-16-I型雙光子醫用電子加速器，模擬機：Sl-1型放射治療模擬機，CT匹克2000;三維計劃系統STAR-2000型立體定向。

1.4隨訪、評價與統計方法 患者在治療前均行腦CT或MRI檢查，治療后經CT檢查確定療效，并行腦影像學隨訪，全組病例均隨訪6個月以上，失訪患者以失訪之日按死亡統計，局部控制均以治療后3個月臨床癥狀無加重，CT或MRI復查顯示腫瘤消失、縮小、穩定及未發現新病灶來判定。全組統計資料采用SPSS 13軟件包，生存分析用Kaplan-Meier法，組間比較采用Log-rank法。其余組間比較用χ2檢驗。

2 結果

全部35例多發腦轉移瘤患者中，采用全腦照射19例，全腦照射+局部立體定向放療16例。各組中位生存時間及腦轉移致死率見表1。

表1 各組病例的中位生存時間及腦轉移致死率(n=35)

2.1中位生存時間 在全腦照射組，其中位生存時間4.2個月，明顯低于全腦照射+局部立體定向放療組的6.5個月。全腦照射組及全腦照射+局部立體定向放療組組間Log-rank法比較存在統計學差異(P＜0.05)。

2.2腦轉移致死率 全腦照射組的顱內轉移瘤未控致死率明顯高于全腦照射+局部立體定向放療組，兩組經γ2檢驗，兩組之間有統計學差異(χ2=0.281，P＜0.05)。

3 討論

腦轉移瘤是惡性腫瘤的主要致死原因之一，以肺癌最為常見，其他常見的還有乳腺癌、惡性黑色素瘤、消化道腫瘤以及腎癌［4]。其臨床表現為兩類型：顱內高壓和局部癥狀。根據轉移瘤所在部位而癥狀、體征各異，腦白質內水腫擴展決定癥狀、體征發作的速度和進展，腫瘤內的出血可導致癥狀加劇或突然癥狀發作。一旦發生腦轉移，其預后較差，但通過合理的治療仍有部分患者可獲得癥狀緩解，延長生存期。由于血腦屏障的影響，化療作用有限。放射治療仍是目前治療腦轉移癌的主要手段。腦轉移癌患者愈后極差，中位生存期僅3～7個月不等，長期生存幾率較低。全腦照射是多發腦轉移瘤的基本治療，局部控制并不滿意，預后較差，立體定向放射治療可通過旋轉聚焦照射使局部放射劑量顯著提高，有可能加強轉移灶的局控而改善預后。Kondziolka等［5]報道全腦放療加立體定向放療與單純全腦放療的隨機分組結果，中位生存時間分別為11個月與7.5個月。表明可以延長生存期。Bhatnagar等［6]也報道了對4個以上的多發腦轉移瘤進行立體定向放射外科治療，可以使患者生存獲益。我們在進行對腦轉移瘤治療結果進行分析時提示：立體定向放射治療提高了腦轉移病灶的放療劑量，腦轉移直接致率明顯下降，而全腦照射組因正常腦組織耐受劑量的限制，病灶處有效劑量相對轉移灶控制時間短，易復發，導致腦轉移灶直接致死率高。這也是造成全腦照射患者的生存期較短的主要原因。因此，在相對較少腦轉移病數目的患者中，立體定向放射治療可以產生生存獲益。由于立體定向放射治療可能在病灶區已達到足夠控制腫瘤的高劑量，因此全腦照射加立體定向放射治療在減少腦轉移灶直接致死率方面與前者相差別不大。盡管多發腦轉移瘤并無治愈的可能，但合理的運用放射治療這把利劍，是可以改善局部控制及預后的。

［1]Kondziolka D，Patel A，Lunsfod LD，et al.Decision making forpatients with multiple brain metastases：radiosurgeryk，radiotherapy，orresection.Neurosurg Focus，2000，9(2)：1-6．

［2]Sze G，Johnson C，Kawamura Y，et al.Comparison of singleandtriple-dose contrast material in the/MR screening of brain metastases.AJNR Am J Neuroradiol，1998，19(5)：821-828．

［3]殷蔚伯，谷銑之.腫瘤放射治療學.第3版.北京：中國協和醫科大學出版社，2002：1093-1094．

［4]宋恕平，楊錫貴，等.臨床腫瘤轉移學.濟南：山東科技出版社，2001：18-36．

［5]Kondziolka D，Patel A，Lunsford LD，et al.Int J Radiat Stereotactic radiosurgery plus whole brain radiotherapy versus radiotherapy alone for patients with multiple brain metastases．

［6]Bhatnagar AK，Flickinger JC，Kondziolka D，et al.Stereotactic radiosurgery for four or more intracranial metastases.lnt J Radiat Oncel Biol Phys，2006，64(3)：898-903．