陰道不規則出血的臨床研究

馬衛星

陰道不規則出血是婦產科常見病之一，其原因繁多，除妊娠因素外，子宮內膜或宮腔內病變是主要病因[1，2]。這些疾病的誘因可能為性激素異常、生殖道炎癥、腫瘤、宮內節育器等。而絕經后婦女的陰道不規則出血又是子宮內膜癌的一個征兆，如何正確處理，仍然是婦產科臨床醫生需要正確掌握的一個最基本的診療問題。本文就其中某些病例進行分析，以期提供某些有價值資料，以指導臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年1月至2010年3月在江蘇省射陽縣中醫院住院治療的陰道不規則出血婦女300例，25～76歲，根據絕經與否分為絕經組(患者年齡在48～76歲之間)和非絕經組(23～55歲)，所有患者的就診原因為陰道不規則出血，但時間長短不等。

1.2 方法 全部患者的診斷性刮宮標本均行病理檢查，根據臨床提供病史進行分析。

1.3 統計學方法 采用SPSS軟件進行分析，進行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病因分類 分析300例陰道不規則出血的病因，除內分泌失調致單純陰道不規則出血外，同時合并宮內節育器(IUD)、激素補充治療、子宮肌瘤、子宮及宮頸炎性病變、功能失調性子宮出血及其他因素。具體見表1。

表1 兩組陰道不規則出血患者病因分析(例，%)

2.2 病理分類 200例均行分段診刮，病理回報包括宮頸病理、宮腔病理兩部分。其中宮頸病理診斷：宮頸內膜炎分別在絕經組與非絕經組占22.12%與25.13%，宮頸息肉為3.17%與6.18%。其他病理報告，包括宮頸粘液、破碎鱗狀上皮、少許宮頸內膜，少數未刮出宮頸組織。絕經組占74%，未絕經組占67.18%。

宮腔病理檢查顯示：絕經組，老年萎縮性內膜比例最高為40.17%，其次為粘液22.12%，內膜息肉13.10%，而子宮內膜腺癌占71.4%。非絕經組，增殖期子宮內膜最，45.19%，其次分泌期26.10%，子宮內膜增生占19.11%，內膜息肉5.14%，子宮內膜癌僅為0.17%。

2.3 出血的時間(天)、出血類型與病變性質的關系 200例患者，絕經者54例，未絕經者146例。絕經后出血時間：最少1 d，最長間斷出血600 d;未絕經組出血時間：最少1 d，最長間斷出血240 d。絕經后陰道出血表現為少量淋漓出血，且出血時間短為1 d，則診刮后病理以老年萎縮性子宮內膜多見。若陰道出血淋漓不盡，量雖不多，但持續時間長，而且發生在絕經后多年，則診刮后病理多為子宮內膜腺癌。本文報道的4例子宮內膜癌，出血天數最少120 d，長者600 d，均為淋漓出血。未絕經婦女陰道出血主要表現為經量增多，診刮病理可為增殖期內膜、分泌期內膜。

3 討論

3.1 陰道不規則出血原因分析 宮頸因素在不規則出血中占有一定比例，常見的為宮頸內膜炎，絕經組與非絕經組分別占22.12%與25.13%。宮頸內膜息肉為另一常見因素，兩組各約為3.17%與6.18%。宮腔子宮內膜因素包括：絕經組，老年萎縮子宮內膜(40.17%)，粘液(22.12%)，內膜息肉(13.10%)，但內膜癌的比例高(7.14%)。未絕經組，增殖期與分泌期的內膜(71.19%)，內膜增生(19.11%)，內膜息肉(5.14%)，癌變率為0.17%。上述結果提示對于絕經后，與非絕經后的陰道不規則出血病因有所差別，絕經后出血常見的為萎縮子宮內膜，而非絕經組為增殖期與分泌期子宮內膜。但在絕經后婦女中，內膜癌變率更高，為非絕經組的7倍多，因此絕經后出血應首先除外內膜癌變。而非絕經組患者，子宮內膜各種增生的發生率較高，這些差別的原因可能為在非絕經期或絕經過渡期通常會造成不排卵月經，因此，子宮內膜處于長期雌激素刺激狀態，易發生增生。絕經后婦女的出血通常因萎縮性內膜引起，缺乏雌孕激素后引起子宮內膜的萎縮，萎縮后的子宮內膜引起出血。因此上述兩種情況引起出血的機制完全不同，尚需要進行大量基礎研究。

3.2 陰道不規則出血的病史因素 子宮器質性病變如子宮肌瘤、子宮肌腺瘤等可引起出血，在非絕經期陰道出血的婦女中比例為15%，而絕經后婦女中亦有11%;而非絕經期婦女的另一常見因素為宮內節育器，因宮內節育器長期機械性壓迫子宮內膜，使子宮內膜發生局部壞死和表淺潰瘍，易造成不規則出血，但病理檢查結果大多是正常內膜以及一部分內膜炎癥和內膜息肉[3]。對于絕經后婦女，由于HRT的廣泛應用，其引起的陰道出血亦逐漸常見，但這種出血通常不代表子宮內膜的病變。

3.3 陰道不規則出血時間分析 一般認為，絕經時間越長，發生惡性的可能性越大。本文總結資料中4例子宮內膜癌患者，絕經時間最長20年，最短4年，出血天數最少120 d，長者600 d，均為淋漓出血。因此臨床中應給予重視。據文獻報道，惡性腫瘤占絕經后出血的10%左右[4]。目前對惡性腫瘤的預防還沒很好的措施，重點在早診斷，早治療。故絕經后婦女陰道出血應盡早診刮。未絕經婦女陰道出血主要表現為經量過多、經間出血，而出血時間少者1 d，多者240 d，出血呈或多或少交替出現。惡性發病率明顯低于絕經后。診刮即可盡早明確診斷，也可達到止血效果，并為今后治療提供依據。陰道不規則出血的首選檢查為診斷性刮宮，雖為有創傷性檢查，但快速、準確、漏診率低[4]。采用高分辨B超作為診斷，并不能代替活檢診刮，因此，一旦發現異常，應積極進行全面檢查，以免延誤病情。

綜上分析，陰道不規則出血因在絕經期和非絕經期的不同，其病史因素、病理類型以及預后也有所不同。這就提示我們在臨床工作中應針對病因，結合個體，采取針對性措施，積極診斷，及早治療，以免貽誤診治時機。

[1]宋巧麗，鄭飛云，劉自杰.子宮異常出血患者子宮內膜病理狀況分析.中國婦幼健康研究，2008，71(2)：102-104.

[2]Marlies Y，Ben WJ，Hans AM.Current treatment of dysfunctional I1-terine bleeding.Maturitas，2004，14(3)：150-152.

[3]李軼梅.398例絕經后陰道流血臨床分析.現代婦產科進展，2006，89(7)：367-369.

[4]丁巖，張秀玉，黃德珍，等.絕經后陰道出血380例臨床分析.中國實用婦科與產科雜志，2005，21(2)：90.