云南3個邊境州10個特有少數民族10歲以下兒童貧血流行病學調查研究

楊發斌，忽麗莎，鄒團標，姚莉琴，劉錦桃

（云南省婦幼保健院，云南 昆明 650051）

貧血是兒童常見多發病，曾被稱為小兒“四病”，引起貧血的原因很多，但以往重點防治是營養性缺鐵性貧血癥（IDA），隨著社會經濟科學技術的發展，有條件對貧血作深度的調查研究，特別是云南邊境地區地中海貧血（地貧）和葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏癥都是高發病[1]，鑒別地貧和 IDA對防治貧血工作顯得非常重要。因此，為探討這些地區和民族10歲以下兒童的貧血患病率和分布規律及原因，為貧血防治工作提供科學依據，現將2009年6月～2010年10月期間對西雙版納州3個縣（市）的傣族、布朗族、基諾族，德宏州5個縣（市）的傣族、景頗族、德昂族、阿昌族及怒江州4個縣（市）的傈僳族、怒族、普米族、獨龍族的10歲以下兒童貧血調查結果進行分析報道。

1 對象和方法

1.1 調查對象

特有少數民族聚集鄉、村抽中地區的全部少數民族10歲以下的兒童。

1.2 抽樣方法及樣本規模

總人口數超過100萬以上的傣族采用分層整群隨機抽樣，西雙版納州和德宏州分別按無限總體抽樣：N=[π(1-π)]/a2，人口較少的民族布朗族、基諾族、獨龍族等均只有一個鄉為聚集鄉、10歲以下兒童進行全部調查。傈僳族、景頗族、德昂族、怒族、普米族以縣為總體進行整群抽樣，每個民族抽取 1～2個鄉，本民族占70%以上為抽樣鄉。總體人口不足100萬，高于10萬的按有限總體抽樣nc=n/(1+n/N)。

1.3 血常規檢測

血紅蛋白量（Hb）、紅細胞數（RBC）紅細胞平均血紅蛋濃度（MCHC）及紅細胞寬度-變異系數（RDW-CV）采用Sysnuxkx-21和邁瑞-200血細胞分析儀進行檢測，當天采血在當地及時檢測完畢。截斷值：Hb＜110g/L、MCV＜80fL、MCH＜27Pg、MCHC＜32%、RDW－CV＞16%為篩查陽性。

1.4 血紅蛋白電泳檢測

凡MCV＜80fL和或MCH＜27Pg等，任何兩項超過界值點為篩查陽性可疑地貧兒，篩查陽性者應用Helena公司PH8.6緩沖液醋酸纖維薄膜做電泳分析及配套電泳掃描。電泳結果界值點：HbA2＞3.5%疑為β-地貧；HbA2＜2.5%疑為α-地貧；其他異常帶為異常血紅蛋白。血樣送交云南省婦幼保健院，由專人負責操作。

1.5 G6PD檢測

西雙版納州：G6PD熒光斑點試驗，G6PD活性正常者強熒光，10分鐘內出現熒光；輕中度（中間）缺乏 10分鐘～30分鐘出現熒光；嚴重缺乏值30分鐘仍不出現熒光。

德宏州與怒江州：用改良葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD），6-磷酸葡萄糖脫氫酶（6-PGD）（G6PD/6PGD定量值法）。兩種試劑均由廣州市米基科技貿易有限公司提供。

1.6 基因診斷

經血常規，電泳分析為地貧陽性者，送中國醫學科學院醫學生物研究所做β一地貧基因分析，版納州血樣共209例，DNA提取采用QIAAMP DNA mini kit(QIAGEN公司、美國，Cat、No、51306)。PCR擴增β珠蛋白基因、DNA序列分析及ARMS檢測。

1.7 地貧和缺鐵性貧血鑒別診斷標準

以MCV/RBC商值＜15為地貧（以下稱商值），MCV/RBC商值＞15為IDA[2]，MCV↓/RDW正常為地貧，MCV↓/RDW↑為IDA[3]。以下簡稱為系列測驗。

分析：以電泳分析，HbA2＞3.5%為β一地貧和基因檢測為金標準，分別以 MCV/RBC＜15為地貧，MCV↓和RDW↑為IDA作交叉分析，得出靈敏度（Se）、特異度（sp）、正確率（Ac）、陽性預測值（+pv）、陰性預測值（-pv）。

2 數據處理與分析

2.1 缺失值和離群值（異端值）的處理

對血常規的缺失值，以變量的算術均數替代缺失值。離群值單變量離群值的處理用箱式圖進行篩查和檢查。

2.2 統計學處理

對原始數據轉化為二分類多個率的兩兩比較，采用多因素分析，以Hb作因變量；年齡、地區、性別、民族分別作自變量（協變量）進行二分類Logistic回歸分析。上述統計均采用SPSS13.0 for Window及PMES3.0軟件進行分析。

3 結果

3.1 貧血患病率

血常規及體格檢查共調查10歲以下兒童6364人，其中男童3205人，女童3159人，血常規篩查貧血，以Hb＜110g/L為標準，貧血總患病率為16.7%，男童為17.4%，女童為16.1%。兩者差異無統計學意義，貧血率隨年齡增加而降低，趨勢χ2檢驗，男童χ2＝253.05，P＜0.01，女童χ2＝146.03，P＜0.01。差異有統計學意義，詳見表1。

表1 分年齡、性別貧血患病率 （Hb＜110g/L）

趨勢χ2檢驗：年齡構成χ2=386.5，P＜0.01；男女童χ2=2.02，P＞0.05；地區差異：貧血率以德宏州居高21.9%，其次為版納州19.0%，怒江州為5.7%，詳見表2。版納州與德宏州比較χ2＝6.35，P＜0.05；版納州與怒江州比較 χ2＝143.96，P＜0.01；德宏州與怒江州比較 χ2＝187.14，P＜0.01；民族差異：貧血率以景頗族居首25.6%，其次為傣族23.3%～23.6%，詳見表2。

3.2 地中海貧血和其他異常血紅蛋白篩查率

共篩出3931名陽性者做電泳分析，陽性檢出率：β-地貧20.4%（803例），α-地貧為14.8%（581例），異常Hb者2.4%（94例），血紅蛋白病合計為37.6%（1478例）。從電泳陽性者中抽取209例樣本中作β-地貧基因分析，共發現12個變異點。有167例檢出基因變異點，占總數的79.9%，與電泳吻合率為71.8%（140/195），詳見表3。

3.3 多因素分析

以Hb＜110g/L為因變量，地區、民族、年齡、性別、G6PD缺乏癥，地貧為自變量進行二分類Logistic回歸分析，采用強制法引入，檢驗水準進入模型a=0.05, 剔除a=0.10，對民族和州縣市采用全啞變量選入模型。

結果：α-地貧、G6PD缺乏癥、性別、被剔出方程，其進入方程的變量州市、年齡、父母民族是保護因素，縣市和β-地貧是危險因素。進行亞變量分析時，版納州和德宏州是危險因素，詳見表4。

表2 分地區和民族貧血發生率（Hb＜110g/L）

表3 三個州電泳分析血紅蛋白病檢出率

表4 貧血雙變量Logistic回歸分析有統計學意義的變量

3.4 MCV/RBC商值＜15，MCV↓RDW↑鑒別診斷地貧和IDA的價值

無論是電泳為金標準，還是以基因為金標準，MCV/RBC商值＜15優于MCV↓和RDW↑系列試驗，相對而言，商值靈敏度高,其正確率也高,則陽性預測值大，表明對β-地貧漏診率低。但系列試驗陰性預測值高，表明誤診率低，詳見表5。

表5 血常規、電泳、基因鑒別診斷地貧和缺鐵性貧血評價（%）

4 討論

本次調查貧血患病率為16.7%，高于全國2002年中國營養調查14.0%[4]，高于中國農村二類縣15.7%的缺鐵性貧血。但貧血隨年齡的增加而降低是一致的[5]。本次調查涉及三個邊境州，西雙版納州和德宏州貧血患病率遠高于怒江州，從多因素分析得知，前兩者是貧血的危險因素，主要是地貧發生率高于怒江州，怒江州貧血患病率只有5.7%。表3顯示怒江州為α-地貧高于β-地貧，由于重型α-地貧患兒多死于胎內及出生時，攜帶者無臨床癥狀和HbA2水平正常，異常血紅蛋白Hb A2水平可能落在正常范圍內。因此，表現為怒江州的貧血患病率也就較低。

這3個地州均是血紅蛋白病高發區，IDA和β-地中海貧血都是小細胞淺色素性貧血，最常見的問題就是在HbA2和 HbF(胎兒血紅蛋白)正常狀況下的小細胞現象，缺鐵性貧血引發大范圍的紅細胞變異（MCV.MCH和Hb水平降低，RBC升高）[6]，臨床上將β-地貧誤診為缺鐵性貧血屢見不鮮，而鐵劑的治療對前者是絕對有害的，因此，將兩者鑒別開來非常重要。對基層醫療機構而言，血常規中 MCV/RBC商值＜15提示珠蛋白生成障礙性貧血。但最終確診有賴于血紅蛋白分析和鐵有關的檢查。

表5中提供的商值法和系列法能起到鑒別診斷的作用，在血常規基礎上即可進行，不增加任何費用，對患者也無任何傷害。該方法能簡單、有效地篩查地貧和IDA，為防治貧血提供了可靠的手段。

[1] 十八省（區、市）血紅蛋白病研究協作組.十八省（區、市）血紅蛋白病與葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏的流行病學研究[J].中華血液學雜志,1985,6（8）:450-459.

[2] 李津嬰,萬樹棟.溶血性疾病[M].上海:復旦大學出版社,2008:75-146.

[3] 陳方平.血液學檢驗[M].北京:人民衛生出版社,2006:58.

[4] 蔭士安.中國0-6歲兒童營養與健康狀況[M].北京:人民衛生出版社,2008:1008-1009.

[5] 中國兒童鐵缺乏癥流行病學調查協作組.中國7個月-7歲兒童鐵缺乏癥流行病學的調查研究[J].中華兒科雜志,2004,42(12):886-891.

[6] 田佩玲,曾瑞萍.地中海貧血和其他血紅蛋白病的預防[M].廣州:廣東科技出版社,2008:50-51.